JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Siro jam再開お申込みフォーム
こちらのフォームより手元用美容液『Siro jam』の定期便の再開手続きが可能です!
必要事項をご記入いただき『送信』ボタンを押してください。HAN.dにて処理が完了しましたら、追ってご連絡させていただきます。
※お支払い方法をNP後払いご利用の際は、お支払いごとに手数料200円(税込)が発生いたします。
※クレジットカード決済をご選択のお客様につきましても、決済が通らない場合やカード情報のご登録がない場合には「NP後払い」に変更し商品を発送させていただく場合もございます。 その際は手数料が追加されますので、必ず事前にカードの有効期限等をご確認いただきますようお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前
*
Your answer
お電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
再開するコース
*
【お得!】シークレットコース:7,354円(税込)+送料無料★2本×6回受け取り必須★1回目は1本無料!※6回総額40,446円(税込)
1ヶ月ごと1本コース:4,561円(送料込み・税込)
2ヶ月ごと2本コース:8,614円(送料込み・税込)
2ヶ月ごと1本コース:4,561円(送料込み・税込)
ご希望のお支払い方法
*
クレジットカードをご希望の方は事前にマイページよりご登録をお願いいたします。
※クレジットカードの決済ができない方や、ご登録がない方はNP後払い(手数料200円)でお送りさせていただきます。
クレジットカード
NP後払い※お支払いごとに手数料200円(税込)を頂戴いたします。
以前のお届け先と住所が変わっている方は新しいご住所をご明記ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms