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①なぜデトックスにご興味をお持ちになりましたか？
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②ダイエットやエステ、ジムなど健康・美容のケアをしたことはありますか？
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③お薬は飲んでいますか？
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④おタバコは吸われますか？
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⑤日頃、ストレスはありますか？
*
ほとんどない
1
2
3
4
5
かなりある
⑥日頃、眠れてますか？
*
決まった時間に眠る
不規則
熟睡
不眠
寝たり起きたりの繰り返し
スッキリする
スッキリしない
其他：
必填
⑦手足はむくみますか？
*
朝にむくむ
午後にむくむ
むくまない
わからない
夜食を食べる方だ
活動量が少ない方だ（職場で座ったまま、立ったまま）
必填
⑧手足は冷えますか？
*
少し冷たい
とても冷たい
まあまあ
考えたことがない
コーヒーが好き
必填
⑨消化は良いですか？※血液循環が滞っていると、消化が悪くなることがあります
*
選擇
良い方である
ときどきもたれる
よくもたれる
よくわからない
⑩便は一日、何回出ますか？（その他の欄に状態を教えてください。形：下痢・コロコロ・バナナ便 色：黒・茶・黄など）
*
1日に2～3回
2～3日に1回
1週間に1回
其他：
必填
その他、気になっている症状をすべて教えてください。
*
太っている
風邪をひきやすい
体が硬い
肩こり
腰痛
便秘
下痢
慢性疲労
肌荒れ・ニキビ
アトピー
めまい
不眠症
性欲減退
月経前症候群（PMS)
冷え性
花粉症
頭痛
イライラする
むくみ
手足のしびれ
其他：
必填
中でも解決したい項目を順に３つ教えてください。（例①肌荒れ ②冷え性 ③むくみ）
*
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その他ご質問などあれば、ご記入ください♪
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ご回答ありがとうございました！
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渡邉恵里佳☺（LINE ID：06012642）
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