JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ (Ε.Ε.Ι.Κ.)
www.cysticfibrosis.gr
cysticfibrosis.gr@gmail.com
τηλ. 6944255853 (11-3μμ)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΔΩΡΕΑΝ ΔΙΑΘΕΣΗ ΦΟΡΗΤΟΥ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ
ΤΡΟΠΟΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΦΟΡΗΤΟΥ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ (επιλέξτε ένα από τα παρακάτω)
*
ΜΕΝΩ ΣΤΗΝ ΑΤΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΒΩ ΤΟΝ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ ΑΠΟ ΤΑ ΓΡΑΦΕΙΑ ΤΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ (Θα ειδοποιηθώ προσεχώς για την ημερομηνία & ώρα παραλαβής)
ΜΕΝΩ ΕΚΤΟΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΒΩ ΤΟΝ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ ΣΤΗΝ ΟΙΚΙΑ ΜΟΥ ΜΕΣΩ COURIER (επιθυμώ τα έξοδα αποστολής να χρεωθούν στον παραλήπτη)
ΜΕΛΟΣ ΣΤΟΝ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ (επιλέξτε ένα από τα παρακάτω)
*
ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΓΡΑΦΤΩ ΔΩΡΕΑΝ ΩΣ ΜΕΛΟΣ ΣΤΟ ΣΥΛΛΟΓΟ
ΕΙΜΑΙ ΗΔΗ ΜΕΛΟΣ ΚΑΙ ΘΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΩ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΥ
ΕΧΩ ΚΑΤΑΘΕΣΕΙ ΤΗΝ ΕΤΗΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΜΕΛΟΥΣ (25€) ΓΙΑ ΤΟ ΤΡΕΧΟΝ ΕΤΟΣ
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΤΙΜΗ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (FEV1%) ΑΣΘΕΝΗ
*
Your answer
ΟΝΟΜΑ
*
Your answer
ΕΠΩΝΥΜΟ
*
Your answer
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (ΟΔΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ)
*
Your answer
ΠΟΛΗ-ΠΕΡΙΟΧΗ
*
Your answer
ΝΟΜΟΣ
*
Your answer
Τ.Κ.
*
Your answer
EMAIL
*
Your answer
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
*
Your answer
ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
*
Your answer
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
*
Your answer
ΕΙΜΑΙ
*
ΑΣΘΕΝΗΣ
ΓΟΝΕΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
Other:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
*
Your answer
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
*
MM
/
DD
/
YYYY
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
*
ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ (ΑΘΗΝΑ)
ΠΑΙΔΩΝ "ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ" (ΑΘΗΝΑ)
ΑΤΤΙΚΟΝ (ΑΘΗΝΑ)
ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ (ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ)
ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ (ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ)
ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ (ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ)
ΠΕΠΑΓΝΗ (ΗΡΑΚΛΕΙΟ ΚΡΗΤΗΣ)
ΠΝΠ (ΠΑΤΡΑ)
Other:
ΓΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΘΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙΤΕ ΤΟΝ ΦΟΡΗΤΟ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ;
*
Your answer
ΣΧΟΛΙΑ- ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Your answer
ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ
*
ΝΑΙ
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
