防疫調查表-2D動態LINE貼圖實作應用行銷研習營(111/8/25.26)
為響應嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心推行之防疫新生活運動，且為配合衛生主管機關採行各項防疫措施，並確保學校的防疫管控，本活動採實名制，請詳實填寫本防疫調查表，感謝您的協助與配合。

健行科技大學電商人才培育中心敬上
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姓名 *
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就職學校及科系 *
請問您過去 14 天內是否有以下不適症狀（已服藥者亦須填「是」）？ *
Required
請問您近一個月是否曾出國 ？ *
承上題，如果您有出國，返台的日期為 年 月 日(入境日期)【出國者必填】
MM
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DD
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YYYY
承上題， 出國國家(含港澳地區)  【出國者必填】
近期(一個月內)是否有接觸親友（含同學及同事）自國外返台？ *
近期（一個月內） 您或您親友（含同學及同事）是否曾與「新冠肺炎」確診個案、或是個案被追蹤者（如居家隔離、居家檢疫、自主健康管理）有接觸？ *
是否已施打過新冠肺炎疫苗? *
本人確認以上聲明均為屬實，並同意承擔因提供不實資訊而導致的相關法律責任。 *
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