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FORMULARIO DE PERSONAS VULNERABLES
Este formulario está realizado para mantener actualizada la base de datos de las personas consideradas en estado de vulnerabilidad.
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CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD
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Menor de 18 años (sin la compañía de sus padres en territorio estadounidense)
Persona de la Tercera Edad (personas mayores de 65 años de edad)
Persona con Discapacidad (calificadas por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador o CONADIS)
Mujer en estado de Embarazo
NOMBRES
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APELLIDOS
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NÚMERO DE CÉDULA
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EDAD
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FECHA DE NACIMIENTO
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MM
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DD
/
YYYY
TELÉFONO DE CONTACTO
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CORREO ELECTRÓNICO
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CIUDAD DE RESIDENCIA EN ESTADOS UNIDOS
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CIUDAD DE RESIDENCIA EN ECUADOR
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AEROPUERTO DE DESTINO EN ECUADOR
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QUITO
GUAYAQUIL
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