JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
『チャリ引き取り代行くん』登録フォーム
杉並区内で撤去された自転車の引き取り・配送をすべてお願いしたい!お客様が保管場所に来ていただく必要はございません。保管場所から自転車を引き取り、ご指定の場所まで当社がすべて代行させていただきます。
フォーム入力完了後、クレジットカード決済に関するメールが届きますので指示に従ってご入力頂き、登録完了です。登録確認後、ご希望のお届け日・場所に配送させて頂きます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
お届け先(住所)
*
Your answer
お届け日
*
MM
/
DD
/
YYYY
コース
*
プライムコース:翌日配送 ¥5,980(税別)※杉並区に支払う撤去費用(¥5,000)は含まれません。
スタンダードコース:翌々日以降配送 ¥3,980(税別)※杉並区に支払う撤去費用(¥5,000)は含まれません。
Required
自転車を撤去された日時
*
MM
/
DD
/
YYYY
自転車を撤去された場所
*
Your answer
保管場所(撤去場所付近の道路に貼り付けられています)
*
高円寺自転車集積所
高井戸自転車集積所
永福自転車集積所
上井草四丁目自転車集積所
Required
車種
*
ファミリーサイクル(ママチャリ)
シティサイクル
電動アシスト車
クロスバイク
ロードバイク
マウンテンバイク
子供用自転車
Other:
Required
色
*
Your answer
メーカー名
Your answer
防犯登録番号
Your answer
特徴
前カゴ
後カゴ
荷台
チャイルドシート
Other:
鍵タイプ
鍵あり
鍵なし
ダイヤルナンバー式
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms