PENDAFTARAN SASARAN PENERIMA VAKSIN COVID-19 BAGI PRA LANSIA (50-59 TAHUN) WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS NGORESAN KOTA SURAKARTA



Mohon untuk mengisi data dengan benar
Dimohon datang sesuai tanggal yang dipilih, tidak perlu menunggu konfirmasi SMS
* waktu pelayanan :
   senin - kamis  : 08.00 - 11.00 WIB
   Jum'at              : 08.00 - 10.00 WIB
   Sabtu               : 08.00 - 10.00 WIB
* Membawa foto copy KTP

# Vaksin Aman
# Vaksin Halal
# Salam Sehat
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NIK sesuai KTP *
NAMA LENGKAP *
JENIS KELAMIN *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
KELOMPOK UMUR *
ALAMAT *
RT *
RW *
NO TELEPHON (HANDPHONE) yang bisa di SMS bukan Nomor Whatsapp *
PERNAH TERKONFIRMASI COVID-19 *
JIKA "YA" TANGGAL BERAPAKAH DINYATAKAN SEHAT/ SELESAI ISOMAN
MM
/
DD
/
YYYY
PILIH TANGGAL PELAYANAN VAKSIN *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms