JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета на отримання консультації
Заповніть форму і ми зв'яжемося з вами найближчим часом
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ім’я
*
Your answer
Прізвище
*
Your answer
Вік (років)
*
Your answer
Сімейний стан
*
Choose
одружений/заміжня
у стосунках
розлучений/а
не в стосунках
вдова/вдівець
Чи є дитина/діти (якщо так – вкажіть к-ть та вік дітей)
Your answer
Email
*
Your answer
Номер телефону з кодом країни
(+country code) (area code) XXX XX XX
*
Your answer
Посилання на соціальні мережі
*
Your answer
Зручний канал зв'язку
*
Месенджер на телефон
Мейл
Соцмережа
Вкажіть, з чим більше всього пов'язаний Ваш запит на терапію
Наслідки травмуючих подій
Розлади адаптації (внаслiдок переїзду)
Пошук себе (екзистенцiйна криза, самореалізація, цiнностi та сенси
Саморегуляція (розвиток адаптивних стратегій, життєстійкості тощо)
Кар'єра, робота, самоефективність (відносини з колегами, працевлаштування, просування товару чи послуги / в кар'єрі тощо)
Самооцінка, перфекціонізм
Вiдсутнiсть мотивації
Проблема життєвих виборів
Втома
Психосоматика
Тривожність, страхи, фобіі, панічні атаки
Депресiя
Сексуальне насильство
Реабілітація після військових дій
Керування стресом
Проживання втрати
Проживання негативних станів (провини, сорому, образи тощо)
Розлади харчової поведінки
Взаємовідносини з батьками
Стосунки з дітьми (дитячий садок, школа)
Стосунки з другою половинкою (пошук партнера, налагодження стосунків, розрив стосунків)
Токсичні стосунки
Труднощі в сексуальних стосунках
Планування вагітності, вагітність та післяпологовий період
Залежностi вiд алкоголю, нікотину, ігор
Other:
Коротко (2-3 речення) опишіть свої очікування щодо терапії
*
Your answer
Можливості щодо оплати
*
Маю можливість оплачувати повну вартість (1200 грн)
Маю можливість оплачувати тільки частину (донейт)
Якщо оплата за донейт, яка сума в грн (від 500 грн за сесію)
Your answer
Якщо бажаєте, вкажить ім'я та прізвище терапевта, з яким хочете працювати
Your answer
Чи проходили раніше терапію / брали сесії у коуча?
Tак
Hі
Clear selection
Якою мовою Ви хотіли б отримувати консультацію?
*
Українська мова
Російська мова
Required
Важлива інформація про Вас, яку має знати спеціаліст, що буде з Вами працювати
Your answer
Я згоден з
політикою конфіденційності
*
Taк
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
