강동구건강가정다문화가족지원센터 아동 미술치료신청서
강동구건강가정․다문화가족지원센터의 아동 미술치료에 신청해주신 여러분께 진심으로 감사드립니다.

강동구 건강가정·다문화가족지원센터(양재대로 138길 41, 2층)에서는 2009년부터 강동구민에게 생애주기에 따라 발생되는 가족 내 다양한 문제 예방을 하고, 부부·가족간의 관계 개선을 통한 가족의 건강성 회복을 위해 미술치료전문가와 함께 가족상담서비스를 진행하고 있습니다.

가족상담서비스를 진행하기 위한 신청서입니다. 여러분의 상담진행에 도움이 되는 질문이오니 바쁘시더라도 답해주시길 부탁드립니다.

본 신청서는 개인정보보호법, 상담자 윤리 강령에 의해 비밀보장됨을 약속드리며, 미술치료 시작 시 담당 미술치료전문가에게 전달됨을 안내드립니다.

문의가 있으시면 02-471-0953으로 연락주시면 성심껏 답변해드리겠습니다.

감사합니다.

가족상담사업담당  ☎ 02-471-0953
Sign in to Google to save your progress. Learn more
상담을 신청하시겠습니까? *
Required
코로나19와 관련되어 있습니까? *
상담 받고자 하는 문제가 코로나19 와 연관되어 있습니까?
Required
신청자 이름 *
미술치료 신청자의 이름을 작성해주세요.
아동 이름 *
미술치료 받는 아동의 이름을 작성해주세요.
이메일
상담신청서 작성일 *
예시) 2021. 1. 1.
아동 생년월일 (      세) *
예시) 1975. 3. 25. (만 46세)
주소 *
(동까지 기재) 서울시 강동구 명일동
연락처 *
연락을 받을 수 있는 법적대리인의 연락처를 적어주세요. 예시) 010-0000-0000
성별 *
가족유형 *
(이전에) 미술치료(심리상담)를 받아본 경험이 있습니까? *
미술치료(심리상담)를 받은 경험이 있을 경우,  간단히 적어주세요.
상담 받으신 기관 및 기간(횟수)을 적어주세요.
심리검사를 받은 경험이 있습니까? *
심리검사를 받은 경험이 있을 경우,  간단히 적어주세요.
심리검사 받은 기관 및 심리검사 종류 적어주세요.
미술치료를 받게 된 경위는 무엇입니까? *
앞으로 미술치료를 받을 아동의 문제의 상태는 어떻다고 생각되십니까? *
미술치료를 원하는 내용이 무엇인지 표시해주세요(중복체크가능) *
(만일) 미술치료 이후 아동은 어떻게 변화할 것이라고 생각합니까? *
가족관계 *
예시) 박선정/  딸/  여/  40/  대졸/  사무직/  동거
Captionless Image
아동이 미술치료를 받아야 하는 내용에 대해서 간략하게 적어주세요. *
위와 같은 문제가 발생된 이유나 스트레스 상황을 적어주세요. *
미술치료를 받고 달라졌으면 하는 점에 대해서 적어주세요. *
본인(법정대리인)은 강동구건강가정다문화가족지원센터 개인정보 수집이용 동의서 및 개인정보 제3자 제공동의서의 내용을 명확히 이해하였으며, 상담서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집.이용하는 것에 동의합니까? *
위 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.
Captionless Image
본인(아동과 법적대리인)은 미술치료에 성실히 참여할 것에 동의하십니까? *
Captionless Image
서명 *
위의 내용을 모두 확인 후 서명함을 확인합니다. 예시) 아동이름 / 법적대리인 이름 , 홍길동 / 춘향이
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms