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國立中央大學文學院學士班-新型冠狀病毒肺炎TOCC評估表
一、因應新型冠狀病毒肺炎疫情，請考生與陪考人員務必詳實填寫TOCC評估表，並配合佩戴口罩、量測體溫及填寫TOCC表單。
二、嚴重特殊傳染性肺炎國際旅遊疫情建議等級，依衛生福利部疾病管制署公告之「國際旅遊疫情建議等級表」。
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身份
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考生
陪考人員
近期是否有以下症狀？
*
發燒
咳嗽
喘
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉酸痛
頭痛
極度疲倦感
以上皆無
Required
請問您最近14日居住/旅遊史（Travel）
*
無 (下面兩題請答「無」)
有 (日期地點請詳填於下面兩題)
最近14日居住/旅遊史（Travel）日期
*
Your answer
最近14日居住/旅遊史（Travel）地點
*
Your answer
您的職業別（Occupation）
*
醫事工作者
交通運輸業
旅遊業
其他
無（學生）
近期接觸及出入場所（Contact）
*
曾至醫院/診所就醫
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸境外人士場地
曾參與室內大型聚會活動
以上皆無
Required
您近一個的群聚史（Cluster）
*
同住家人正在居家隔離（到期日請填於下題）
同住家人正在居家檢疫（到期日請填於下題）
同住家人正在自主健康管理（到期日請填於下題）
親朋好友也有發燒或呼吸道症狀
以上皆無
呈上題，同住家人正在居家隔離/居家檢疫/自主健康管理的到期日
MM
/
DD
/
YYYY
確認填報前列TOCC資料正確無誤
*
我確認填報確實之TOCC資料，若有隱瞞不實，願接受違反傳染併防治法罰則。
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