FORMULIR LAPORAN GRATIFIKASI

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Catatan

- Jika tidak berkenan mengisi identitas, silakan dikosongkan saja.
- Jika menginginkan laporan hasil follow up dari keluhan pelanggan ini, silakan isi nomor telepon dan/atau email di bawah (identitas akan dirahasiakan)

Nama Lengkap *

Nomor NIK/KTP *

Alamat

Nomor Telepon

Data Pemberian gratifikasi

Jenis Penerimaan *

Uang

Barang

Rabat (diskon)

Fasilitas Penginapan

Perjalanan Wisata

Pengobatan Cuma-cuma

Other:

Uraian (Bentuk, merk, tahun pembuatan, warna, dll) *

Harga/Nilai Nominal/Taksiran *

Jenis Peristiwa *

Terkait pernikahan/Keagamaan/Acara adat

Terkait mutasi/promosi/pisah sambut

terkait tugas pelayanan

Terkait tugas non pelayanan

terkait seminar/diklat/workshop

tidak tahu

Other:

Tempat Penerimaan (Lokasi ruangan, nama gedung, alamat) *

Tanggal pemberian gratifikasi *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms