カウンセリングシートのご記入_Simpleste -シンプレステ-
Simpleste -シンプレステ- のフォームです。
当サロンではお客様にご来店して頂いた際、施術のお時間をなるべく多くおとりする為に事前にカウンセリングシートの記入をお願いしております。
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お名前 *
お名前のご記入をお願い致します。
メールアドレス *
（住所）郵便番号
例）225-0003
（住所）都道府県 市区町村
例）神奈川県横浜市青葉区新石川
（住所）番地 建物名
例）3-15-16メディカルモールたまプラーザ301
生年月日
MM
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ご職業
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お子様
お子様の人数を選択下さい。
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来店経緯
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ご紹介者様
ご紹介の場合は割引きがありますでご記入下さいませ。
ご希望のサービス
※まだ未回答の場合お答えください�。
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ご来店の主な目的
※複数選択可
改善したいお悩み
※複数選択可
よく起こる症状や状態
※複数選択可
肌質
※複数選択可
体質
※複数選択可
セルライト部位
※複数選択可
食生活・栄養バランス
※複数選択可
嗜好品※複数選択可
※複数選択可
便通
※複数選択可
その他ご連絡事項がありましたらご記入ください。
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