Oświadczenie dla harcerzy niepełnoletnich COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

W związku z obowiązującym stanem epidemii na terenie naszego kraju każdorazowo przed zbiórkami jesteśmy zobowiązani do zebrania oświadczeń o stanie zdrowia Państwa dzieci. By ułatwić sobie życie korzystamy z możliwości wypełnienia oświadczenia przez internet, tak jak w tradycyjnej formie są Państwo zobowiązani do wypełnienia go przez internet. Muszą Państwo wypełnić je zgodnie ze stanem faktycznym przed każdą zbiórką. Harcerze i harcerki na zbiórki będą wpuszczani po sprawdzeniu oświadczenia.

Oświadczenia przechowywane są przez 3 lata.

Oświadczenie dla harcerzy niepełnoletnich
My, niżej podpisani, jako rodzice/prawni opiekunowie małoletniego/małoletniej będącego/będącej członkiem Związku Harcerstwa Polskiego w związku z rozpoczęciem organizacji zbiórek harcerskich, a także chęcią uczestnictwa wskazanej powyżej osoby w tych zbiórkach oraz innych formach pracy harcerskiej, mając na uwadze ciągle obowiązujący na
terenie Rzeczypospolitej Polskiej stan epidemii, niniejszym oświadczamy, co następuje:

1. U wskazanej poniżej osoby, nie występują objawy chorobowe sugerujące występowanie choroby zakaźnej, w tym w szczególności choroby COVID-19, wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2; *

Tak

2.W ostatnich 14 dniach przed dniem sporządzenia niniejszego oświadczenia, wskazana powyżej osoba *

skierowana była na kwarantannę, przy czym przeprowadzono u niej test na obecność koronawirusa SARS-CoV2, który dał wynik NEGATYWNY i w związku z powyższym, została zwolniona z obowiązku dalszego przebywania na kwarantannie (w opcji inne proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny oraz dzień przeprowadzenia badań);

nie przebywał/nie przebywała na kwarantannie, a także nie miał/nie miała świadomego kontaktu i nie zamieszkiwał/nie zamieszkiwała z osobą przebywającą na kwarantannie, niezależnie od formy tej kwarantanny;

3.Wskazana poniżej osoba nie miała świadomego kontaktu z osobą zakażoną koronawirusemSARS-CoV-2 oraz chorującą na COVID-19; *

Tak

4.Mamy pełną świadomość występującego aktualnie ryzyka związanego z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2 w trakcie udziału w formach pracy ZHP oraz będącą konsekwencją tego zakażenia możliwością zachorowania na COVID-19; *

Tak

5. Mamy pełną świadomość tego, że czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2, a tym samym zachorowania na COVID-19, jest chorowanie na choroby przewlekłe; *

Tak

6.W związku z zamiarem uczestnictwa w zbiórkach oraz innych formach pracy harcerskiej przez wskazaną poniżej osobę, zobowiązujemy się do zapewnienia jej, we własnym zakresie, środków ochrony osobistej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie w ZHP wytycznymi. *

Tak

7. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka po zakończonej zbiórce do domu.

Tak

Clear selection

8. Imię i nazwisko dziecka *

9.Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna 1 *

10.Seria i numer dowodu osobistego *

11.Telefon kontaktowy *

12.Adres email *

13.Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego 2 *

14.Seria i numer dowodu osobistego *

15.Miejscowość *

16.Data *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms