Út az Egészséghez
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Név *
Életkor *
Nem *
Szklerózis multiplex megbetegedésén túl érintett-e bármilyen egészségügyi problémában? Amennyiben igen, kérjük, jelölje be az Önre igaz válaszlehetőséget, adott esetben akár többet is. *
Required
Milyen tempóban képes gyalogolni? *
Befolyásolhatja-e bármilyen formában szklerózis multiplex megbetegedése mozgásprogramunkban való részvételét? Amennyiben igen, kérjük, ossza meg velünk észrevételeit! (Amennyiben nem SM beteg, kérjük jelezze.)
Ön dohányzik-e? *
Rendelkezik-e jelenleg túlsúllyal? *
A jelenlegi állapota alapján hány emeletet tud felfelé lépcsőzni gond nélkül? *
Kérjük, adja meg e-mail címét és telefonos elérhetőségét, amelyen keresztül felvehetjük Önnel a kapcsolatot! *
Kísérővel érkezik-e a túrára? *
Amennyiben bármilyen kérdése, vagy olyan információ, észrevétele merült fel, amelyet részvétele szempontjából fontosnak vél, kérjük, ossza meg velünk az alábbiakban!
Adataim (név, életkor, egészségügyi adatok, elérhetőségek) megadásával hozzájárulok, hogy a Budapesti Szent Ferenc Kórház (továbbiakban: Kórház) megadott adataimat kezelje, illetve e-mail útján kapcsolatba léphessen velem. A fent leírtakat és a Kórház www.szentferenckorhaz.hu internetes weboldalán található Adatvédelmi tájékoztatójában foglaltakat elfogadom. *
Tudomásul veszem, hogy a 2022. június 25-én megrendezésre kerülő „Út az egészséghez program – Mozgással a teljes életért” című eseményen kép-és hangfelvétel készülhet, melyet szervező korlátozás nélkül marketing célra felhasználhat (pl. sajtóközleményben, szervezők social media csatornáin, honlapján stb.) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms