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コロナ検査（発熱外来）事前問診票
受診の際にはお電話でのご予約が必要です。
【当院電話番号】058-384-0899 (予約用)
【当院からの連絡番号】070-※※※※-2064
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* Indicates required question
お名前（漢字） （例 人参 花子）
*
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フリガナ （例 ニンジン ハナコ）
*
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生年月日 （例 1970 / 09 / 21 ）
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男性
女性
郵便番号（ハイフンなし）
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住所
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携帯電話番号（ハイフンなし）
*
お持ちでない方は0を入れて下さい
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自宅電電話番号（ハイフンなし）
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当てはまる症状をすべて選択してください（複数選択可能）
*
発熱
のどの痛みや違和感
関節痛
鼻水
咳
痰
下痢がある
吐き気や嘔吐
頭痛
38度以上の発熱が続く
強いだるさが続く
息苦しい
Other:
Required
その症状が始まったのはいつですか？
*
3日以上前
2日前
1日前
今日
重症化リスク因子など（当てはまるものを全て選択してください）
*
0.特になし
1.がんなどの悪性腫瘍
2.慢性の肺の病気
3.慢性腎臓病
4.心血管疾患
5.脳血管疾患
6.タバコを吸っている、あるいは吸っていたことがある
7.高血圧
8.糖尿病
9.脂質異常症
10.肥満(BMI30以上)
11.臓器の移植・免疫抑制剤・血液の病気、その他で免疫が低下している
12.妊娠又は妊娠の可能性
13.授乳中
Other:
Required
ワクチンを何回接種したことがありますか？
*
０
１
２
３回以上
半年以内にコロナワクチンを接種したことがありますか？
*
あり
なし
アレルギー（喘息・アトピーなど）はありますか？
*
あり
なし
お薬で調子が悪くなったことはありますか？
*
あり
なし
服用中のお薬はありますか？（お薬手帳のある方は保険証と一緒に送信ください。）
*
あり
なし
おおよその身長（㎝）（例 165 ）
*
Your answer
おおよその体重（kg）（例 68 ）
*
Your answer
当院への来院方法
*
車
その他
お車で来院の方は車種・色・ナンバー（4けた）を記入してください。
（例 プリウス赤0899）
Your answer
お車の患者さんの座席を教えてください（以下のどちらかにお願いします）。
運転席
運転席の真後ろ
Clear selection
以下の注意点を読んで全部の▢にチェックを入れてください。
*
マスク着用で来院してください。
クリニックの中には入れません。トイレを済ませてきてください。
保険証をお持ちください（送信された方も念のため）
紙幣（千円札、5千円札、1万円札等）をご用意ください。（感染予防のため紙幣のみ対応）
車で『検査』のために来院の方は、駐車場のなるべく奥に駐車してください。
当院に到着されましたら058ー384ー0899までお電話ください。その後は携帯に出られるようにしてください。
当院からは、070-※※※※-2064でお電話する場合があります。
他の急患の方等の都合で診察が前後する場合があります。
Required
ご回答いただいたこと以外で気になることがあれば自由にご記入ください。
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