SWAN Online Hautanalyse

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Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um den Fragebogen auszufüllen. Nur so können wir eine optimale Analyse Ihrer Haut durchführen. Nach der Zusendung des ausgefüllten Fragebogens werden wir uns sobald möglich mit Ihnen telefonisch in Verbindung setzen. Ihr SWAN Team

Email *

Vorname, Nachname *

Geschlecht *

männlich

weiblich

Altersgruppe *

15-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-älter

Allgemeine Fragen *

ich bin Raucher

ich gehe regelmäßig in das Solarium

ich habe víel Stress

nichts trifft zu

Required

Wie oft reinigen Sie täglich Ihr Gesicht? *

morgens und abends

1 x täglich

gar nicht

öfter als 2 x

Welche Produkte verwenden Sie zur Zeit regelmässig? *

Reinigungsgel

Reinigungsmilch

Seife

Ich reinige beim Duschen mit Duschgel

Make-up Entferner

Gesichtswasser - Tonic

Micellenwasser

Tagescreme

Tagescreme mit Lichtschutzfaktor

Nachtcreme

24 Stunden Creme

Feuchtigskeitsfluid

Intensivprodukte z.B. Ampulle, Serum

Augenpflegeprodukt

Hals- & Dekolleté Creme

Sonnenschutzprodukt

Sonstiges

Required

Welche Produkte verwenden Sie außerdem ab und zu? *

Peeling (zum rubbeln)

Enzympeeling

Fruchtsäure-Peeling

Maske

Sonstiges

Required

Welches Make-up verwenden Sie?

täglich Make-up bzw. getönte Tagespflege

nur ab und zu Make-up

Puder

Eyeliner

Lippenpflege/Stift

Wimperntusche täglich

Sonstiges

Wie beurteilen Sie Ihre Haut ohne Make-up Produkte? *

rosig

glatt

unruhig oder fleckig

Rötungen im Wangenbereich

Mitesser

Pickel überall

Pickel im Stirn-, Nasen- und Kinnbereich

eitrige Entzündungen/Pusteln

Hautschuppungen

Verfärbungen/Pigmentflecken

Narben

Required

Wie empfinden Sie die Größe Ihrer Poren? *

feinporig

großporig

großporig lokal an Stirn, Nase und Kinn (T-Zone)

Wie fühlt sich Ihre Haut nach der Gesichtsreinigung an? *

frisch und sauber

glatt und angenehm

rauh

sie spannt kurz nach dem Reinigen

sie spannt den ganzen Tag, ohne Creme fühle ich mich nicht wohl

sie brennt

sie juckt

sie ist gerötet

Required

Wie fühlt sich Ihre Haut über den Tag an? *

angenehm

sie spannt oder fühlt sich trocken an

"ich muss mehrmals nachcremen"

sie juckt mehrmals am Tag

sie fettet sehr schnell

ich glänze den ganzen Tag

sie wird an den Wangen rot oder heiß"

Required

Welcher Sonnentyp sind Sie? *

ich werde schnell braun

ich werde nur langsam braun (oder gar nicht)

ich bekomme sofort oder sehr schnell einen Sonnenbrand

ich habe rötliche oder rote Haare

ich habe im Sommer immer ein rötliches oder rotes Gesicht

ich gehe nie in die direkte Sonne

ich liebe es, in der Sonne zu liegen

Sonstiges

Required

Wie empfinden Sie die Fältchenbildung Ihrer Gesichtshaut? *

alles gut, ich habe keine

in den Augenwinkeln habe ich Lachfalten

um die Augen herum sind meine Fältchen schon störend

meine Zornesfalte ist sichtbar

auf der Stirn sehe ich Querfältchen

meine Nasolabialfalte stört mich

ich habe Oberlippenfältchen

an den Wange sehe ich die ersten Längsfältchen

ich finde, ich habe für mein alter zu viele Fältchen

ich bin total unglücklich

Required

Gibt es dermatologische Vorerkrankungen wie z.B. Akne, Rosacea, Neurodermitis oder ähnliches? Wenn ja, welche Medikamente oder Cremes haben Sie bekommen?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein z.B. Schilddrüsen-Medikamente, Blutdrucksenker, Insulin, Blutverdünnung, Antidepressiva?

Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme *

ausgewogen mit viel Obst oder Gemüse

ich versuche mich gut zu ernähren, aber es gelingt mir nicht täglich

ich trinke täglich mindestens 2 Liter

ich trinke täglich weniger als 1 liter Wasser

ich trinke mehr als 4 Tassen Kaffee

Required

Verwenden Sie Nahrungsergänzungsprodukte? Wenn ja, welche?

Sind Sie viel oder regelmäßig an der frischen Luft (z.B. mit dem Hund, Outdoorsport usw.)?

Dürfen wir Sie nach Ihrer beruflichen Tätigkeit fragen?

Wieviel Sie bereit, zeitlich und finanziell in Ihre Hautgesundheit zu investieren? *

täglich 5 Minuten

täglich 10 Minuten

35 EUR

50 EUR

75 EUR

100 EUR und mehr

Required

Klicken Sie jetzt auf ja, wenn Sie ein kostenfreies Hautanalysegespräch wünschen *

Nein

Sind Sie auch an unseren medizinisch ästhetischen Behandlungen (z.B. Hyaluroninjektion, Microneedling, Fadenlifting) interessiert?

Nein

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Dieses Formular ist Eigentum von SWAN Cosmetic-Studios Parfümerie Eggenfelden (Copyright 31.03.2020). Datenschutzhinweis: Wir verwenden Ihre persönlichen Daten ausschließlich zur Bewertung des von Ihnen verwendeten Hautanalysebogens und werden anschließend gelöscht. Durch Ihre Zustimmung versichern Sie, dass Sie unsere Datenschutzerklärung https://www.swan-parfuemerie.de/service-privacy.html zur Kenntnis genommen und akzeptiert haben.

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