Ficha de saúde (COVID-19)

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Atenção! Esta ficha é para avaliação prévia da equipe médica. Sua aprovação, somente, não garante a reserva.

Elizângela Rodrigues Pereira Cabral *

15/06/1984 *

YYYY

(69) 999785390 *

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CEP *

Já esteve no CEVISA alguma vez?

Já esteve em um SPA médico?

Sim

Nao

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Possui plano de saúde?

Sim

Nao

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Se possui plano de saúde, informe abaixo qual plano possui e qual sua abrangência(nacional ou regional):.

Você já tomou a vacina contra o covid-19?

Sim

Não

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Se sim, qual?

Entrou em contato com alguém com suspeita ou diagnóstico de COVID-19? *

Sim

Não

Apresentou sintomas gripais e/ou respiratórios nos últimos 15 dias?

Sim

Não

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Se sim na pergunta acima, assinale os sintomas abaixo:

Coriza

Febre

Tosse

Dor de garganta

Falta de ar

Desconforto respiratório

Dores no corpo ou musculares

Cefaleia (dor de cabeça)

Alteração de cheiro e paladar

Se marcou algum dos sintomas acima, ocorreram em que data e por quanto tempo?

Histórico de internações ou ida a emergência do hospital nos últimos 15 dias *

Sim

Não

Se sim para a pergunta acima, descreva a data e o motivo da internação:

Teve COVID-19? *

Sim

Não

Se sim, qual a data do diagnóstico?

Tem alguma das seguintes comorbidades? Assinale.

Doenças do coração (cardiovasculares)

Hipertensão arterial

Diabetes

Asma ou bronquite

Enfisema pulmonar

Doenças autoimunes (lúpus, artrite reumatoide, etc)

Doença neurodegenerativa (esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, etc)

Problemas renais

Doenças do fígado

Doenças oncológicas (qualquer tipo de câncer, etc)

Não possuo nenhuma das patologias acima

Se sim para alguma das comorbidades acima, especifique qual:

Possui alguma dependência química? *

Tabagismo

Alcoolismo

Drogas

Não possuo nenhuma dependência química

Other:

Required

Qual seu objetivo em sua ida ao CEVISA? *

Reabilitação física

Desintoxicação

Transtornos de humor (ansiedade, depressão, estresse...)

Tratamento médico

Perder peso

Relaxar

Acompanhante de paciente

Aumentar a imunidade

Other:

Required

Seu estado de saúde atualmente é: *

Péssimo

Excelente

Tem algum problema de saúde emocional? *

Depressão

Ansiedade

Burnout

Estresse

Não possuo

Other:

Required

Você está gestante? *

Sim

Não

Não se aplica

Caso a resposta seja sim para a pergunta anterior, em qual mês de gestação você se encontra?

Tem diagnóstico de doença pré existente? *

Não

Sim

Se sim, para a pergunta acima, qual(is)?

Toma algum medicamento regularmente? *

Sim

Não

Se sim para a pergunta acima, especifique qual medicamento e qual a dosagem:

Tem alergia a alguma substância? Se sim, qual? Não *

Você tem alergia ou intolerância a algum(ns) alimento(s)? Qual(is)? *

Necessita de ajuda para fazer alguma dessas atividades? *

Banhar-se

Alimentar-se

Deitar-se e levantar da cama

Vestir-se

Tomar medicamentos

Comunicar-se ao telefone

Usar o sanitário

Locomover-se até 250m

Incontinência urinária ou fecal

Utiliza andador, cadeira de rodas ou bengala (Caso necessário por gentileza trazer a cadeira, andador ou bengala)

Tenho autonomia em todas as atividades listadas.

Required

Se possível, trazer os seguintes exames mais recentes:

Hemograma, Glicemia de jejum, Ureia e Creatinina, 25H Vitamina D, VitB12, Ácido úrico, Colesterol total e frações, Urina I, TSH e T4 livre.

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