JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registratieformulier COVID-19
Vul dit formulier in om ons meer informatie te geven. Wij contacteren u zo snel mogelijk. Formulieren ingevuld na 16u worden de volgende werkdag behandeld.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer
*
Dit hebben we nodig als we een covid-test moeten aanvragen
Your answer
GSM of telefoonnummer
*
Het nummer waarop we je kunnen bereiken
Your answer
Uw situatie:
*
Ik heb klachten die kunnen wijzen op COVID-19
Ik had een hoog risicocontact met iemand die COVID-19 heeft (dit werd bewezen door een test)
Ik was/ben op reis in een RODE zone
Ik was/ben op reis in een ORANJE zone
Ik vertrek op reis naar een land dat een COVID-test/attest verplicht (test wordt niet terugbetaald)
Ik moet een operatie/ingreep ondergaan in een ziekenhuis
Mijn werkgever vraagt een COVID-test en deze kan niet via de arbeidsgeneesheer afgenomen worden (test wordt niet terugbetaald)
Required
In het geval van symptomen: hebt u een Self Assessment Test ingevuld?
Met deze test kan u inschatten of een test zinvol is. Zo nodig kan u na het invullen van de vragenlijst zelf een code aanmaken om een test te laten afnemen. de SAT kan u terugvinden op
https://travel.info-coronavirus.be/nl/formulier/sat
Ja
Neen
Clear selection
Uw vraag
*
Ik wil graag een COVID-test aanvragen voor mezelf (voor iedereen in het gezin die een test wil aanvragen, moet je een nieuw formulier invullen!)
Ik wil graag teruggebeld worden door een arts
Required
Bij een hoog-risico contact: Wanneer was de laatste dag dat u met de besmette persoon contact hebt gehad?
MM
/
DD
/
YYYY
In het geval van symptomen, wanneer zijn deze gestart?
MM
/
DD
/
YYYY
Geef hierondere eventueel de symptomen of klachten die u hebt
Koorts (>37,5°C)
Hoesten
Kort van adem / moeilijke ademhaling
Pijnlijke ademhaling / druk op de borst
Geur- of smaakverlies
Spierpijn
Hoofdpijn
Verkouden (niezen, neusloop, neusverstopping)
Keelpijn
Oorpijn
Braken/misselijkheid
Diarree
Other:
Hebt u een waarschuwing ontvangen in de Coronalert-app
Ja
Nee
Clear selection
Bij gebruik van de app: datum waarop u besmettelijk werd volgens de app
MM
/
DD
/
YYYY
Identificatiecode (17 cijfers) van de app
Op deze manier kan u sneller uw resultaat ontvangen
Your answer
Wil u nog iets anders meedelen?
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
