発熱外来アンケート
お電話にて発熱外来の予約を取った方限定です。
来院する前にアンケートにお答えいただき、
予約時間に病院駐車場へお越しください。
駐車場に着きましたら、院内に入らず到着の電話連絡をお願い致します。

新型コロナウイルス感染症は令和5年5月から「５類感染症」になりました。
医療費等について、健康保険が適用され1割から3割は自己負担いただくことが基本となります。
例）初診3割負担処方ありの場合
　　・ＰＣＲ検査のみ　　　　　　　　　約4000円
　　・ＰＣＲ検査+インフル抗原          　    約5000円
Sign in to Google to save your progress. Learn more
受診される方のお名前を漢字で教えてください。 *
お名前のフリガナを教えて下さい。
性別を教えてください。 *
西暦で生年月日を教えてください。 *
受診される方が未成年の方は保護者氏名を教えてください。
来院時につながる電話番号を教えてください。ご本人以外の電話番号の場合はどなたの番号に当たるか教えて下さい。
例：◯◯◯ー◯◯◯◯ー◯◯◯◯　父携帯
 *
コロナ治療薬を希望しますか？
「希望」を選択した方は、下の質問をよく読み、希望する治療薬を下の質問で選択して下さい。
 *
新型コロナウイルス感染症の治療薬について、令和6年4月から公費適用が終了になりました。(受給者証（こども受給者証等）のある方は無料です。）
＜新型コロナウイルス感染症治療薬患者負担額＞
・ラゲブリオ（3割の方　28,890円、2割の方　19,260円、1割の方　9,630円）
・パキロビット（3割の方　30,320円、2割の方　20,12円、1割の方　10,110円）
・ゾコーバ（3割の方　16.160円、2割の方　10,770円、1割の方　5,386円）
※高血圧・糖尿病・高脂血症等の薬を服用の場合、
上記治療薬の種類によっては、併用禁忌の場合がありますので５日間の休薬が必要です。
医師が必要と判断した際に上記治療薬が処方されますが、処方を希望しますか？
Clear selection
コロナ検査の種類を選んでください。
(どれか一つを選んで下さい）
 *
Required
前項にて、自主抗原検査を選択された方にお聞きします。検査されたのはいつですか。※来院時必ず検査済キットをお持ち下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
本日コロナウイルスの検査以外にご希望の検査はありますか？
※インフルエンザ陽性の方には、インフルエンザの治療薬を処方致します。
 *
Required
予約した来院日はいつですか？ *
MM
/
DD
/
YYYY
本日予約された来院時間を教えて下さい。 *
Time
:
お住いの住所を教えてください。 *
当院の診察券をお持ちの方は診察券番号を教えてください。
保険証の種類を教えてください。 *
保険者番号を教えてください。 *
保険証の記号を教えてください。（後期高齢者国民保険の方は「０」を入力して下さい。） *
保険証の番号を教えてください。 *
保険の公費受給者証（こども受給者証・ひとり親受給者証など）をお持ちの方は公費負担番号を教えて下さい。
公費受給者番号を教えて下さい。
来院する際の最終交通手段を教えてください。
公共機関はなるべく控えて下さい。
 *
車で来院する方にお聞きします。車の色を教えてください。
車のナンバーを教えてください。（４桁のみ）
本日、薬の処方は希望されますか？ *
お子様が受診される方はお答え下さい。
Clear selection
体重を教えて下さい *
身長を教えて下さい *
現在の症状を具体的に教え下さい。(例：〇月〇日から38℃の発熱、咳、鼻水）発病から５日以上経っている方は、症状が再度悪化した日にちを教えて下さい。 *
アレルギーはお持ちですか？ *
前項で「はい」とお答えした方にお聞きします。
どんなアレルギーですか？
 *
重症化のリスク因子となる項目に当てはまる方は全てチェックして下さい。 *
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由により免疫の機能が低下しているおそれの有無を教えて下さい。 *
今までに何か病気に罹患したことはありますか？
既往歴を教えて下さい。
現在、処方されて飲んでいるお薬がありましたら教えて下さい。
同居家族に風邪症状のある方はいますか？
Clear selection
全項目で「はい」を選択した方にお聞きします。
どなたですか？症状を教えて下さい。
例：長男　発熱38℃　せき　昨日インフルエンザＢ型と言われた。
女性の方のみお答え下さい。胎児に影響がある薬が処方される場合がありますので、重要です。
Clear selection
妊娠中の方は現在何ヶ月か教えて下さい
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms