DEPREMZEDE KAYIT FORMU

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DEPREMZEDE KAYIT FORMU

T.C.

MERSİN VALİLİĞİ

TOROSLAR KAYMAKAMLIĞI

UYARI 1:

Bu form Toroslar İlçesinde ikamet etmekte / barınmakta / konaklamakta olan depremzedelerimiz için geçerlidir.

Toroslar İlçesi dışında ikamet etmekte / barınmakta / konaklamakta olan depremzedelerimiz için yapılan başvurular işleme alınmayacaktır.
UYARI 2:
Otel, pansiyon ve kamuya ait yerlerde kalanlar bu formu doldurmayacaktır.

ADI
*

SOYADI
*

T.C. KİMLİK NO
*

DEPREM BÖLGESİNDEKİ İKAMET ADRESİNİZ
*

DEPREM BÖLGESİNDEKİ İLİNİZ
*

DEPREM BÖLGESİNDEKİ İLÇENİZ
*

BARINMA TÜRÜ
*

Kiralık Konut

Tanıdık / Akraba Yanında

BARINMA SAĞLAYAN ŞAHSIN ADI SOYADI
*

ŞU AN BULUNDUĞUNUZ ADRES
*

ŞU AN BULUNDUĞUNUZ İL
*

ŞU AN BULUNDUĞUNUZ İLÇE
*

AİLE BİREY SAYISI
*

ÇOCUK SAYISI
*

ÖZEL DURUM BİLGİSİ
*

ENGELLİ / KRONİK HASTA

HAMİLE

YAŞLI (65 YAŞ ÜSTÜ)

ŞEHİT YAKINI / GAZİ

DUL / YETİM

DEPREMDE 1. DERECE YAKININI KAYBETMİŞ

BULUNMAMAKTA

Required

MESLEĞİ - ÇALIŞTIĞI KURUM
*

İLETİŞİM - TELEFON NUMARANIZ
*

KONUT HASAR DURUMU

*

Hasarsız Binalar

Az Hasarlı Binalar

Orta Hasarlı Binalar

Ağır Hasarlı Binalar

Acil Yıkılacak Binalar

Yıkılmış

Tespiti Yapılamayan

DEVLET TARAFINDAN YAPILAN

NAKDİ YARDIM ALDINIZ MI?

Evet

Hayır

DEVLET TARAFINDAN YAPILAN
KİRA YARDIMI ALDINIZ MI?
*

Evet

Hayır

DEVLET TARAFINDAN YAPILAN
TAŞINMA YARDIMI ALDINIZ MI?
*

Evet

Hayır

ÇADIR / KONTEYNER BAŞVURUSUNDA BULUNDUNUZ MU?
*

Evet

Hayır

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms