JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
小港高中因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫寒假期間旅遊史統計表
1.本表單作為校方防疫統計之用，請務必配合確實填寫，若填寫不實需自負後果。
2.本表請於2/10(一)晚上23：59以前完成回覆。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
年級
*
一
二
三
班級
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
座號
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
姓名
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
1.寒假期間是否與確診病例接觸?
*
是 (需自主隔離14日)
否
2.寒假期間是否至中國、香港、澳門旅遊入境(包含轉機過境者)?
*
是 (需自主隔離14日)
否
3.是否1月至湖北省（學生本人及同住者）
*
是 (需自主隔離14日)
否
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 高雄市立小港高中電子郵件Gmail.
Report Abuse
Forms
