แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

วัน/เดือน/ปี ที่ลงทะเบียน *

YYYY

ชื่อ-สกุล *

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก *

วันเกิด *

อายุ *

สัญชาติ *

ที่อยู่เลขที่ *

เบอร์โทรที่สามารถติดต่อได้ *

ประเภทความพิการ
*

ความพิการทางการมองเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการซ้ำซ้อน

Required

สถานภาพ
*

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

Other:

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
*

ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

กรณีเคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) ได้รับเบี้ยยังชีพประเภทใด

Required

กรณีเคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) ย้ายเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อใด

YYYY

ความสามารถในการดำรงชีวิต/ประกอบอาชีพ
*

ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเอง

มีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพ

ไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้

มีอาชีพ

Required

ประกอบอาชีพ
*

รายได้ต่อเดือน (บาท)
*

วิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ
*

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

Required

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ - นามสกุล / หมายเลขโทรศัพท์)
*

กรณี คนพิการมอบอำนาจหรือผู้ดูแลลงทะเบียนแทน

ผู้ลงทะเบียนเกี่ยวข้องกับคนพิการ โดยเป็น

บิดา-มารดา

บุตร

สามี-ภรรยา

พี่น้อง

ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ

Clear selection

ชื่อ - สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ)

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

ที่อยู่ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

หมายเลขโทรศัพท์ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms