טופס היעדר תסמינים, מרכז רפואות
אנחנו פועלים ע“פ הנחיות ה״תו הסגול״ ושומרים על כל הנהלים של משרד הבריאות על מנת לשמור על בריאותכם, בריאות הצוות שלנו ובריאות המטופלים האחרים במרפאה.

אנו מקפידים על מיגון על פי דרישות משרד הבריאות ודואגים לחטא את החדרים בין טיפולים.

לפני הגעה למרפאה, אנא מלאו את הטופס הבא:



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם מלא *
האם סבלת מאחד התסמינים הבאים בשבועיים האחרונים? *( חום/ נזלת/ שיעול/ כאבים בלוע/ אובדן חוש טעם או ריח/ דלקת עיניים) *
פירוט במידת הצורך
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy