Ilustrasi Asuransi Jiwa Legacy Pro
Hi, Saya Rina, Financial Protection Specialist dan Insurance Advisor berlisensi.
 
Protection Plan ini menggunakan plan dari Allianz Life Indonesia dan untuk membantu saya menyiapkan produk yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anda silahkan lengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut!

*Disclaimer: Data bersifat rahasia dan tidak akan diberikan pada pihak ketiga yang tidak berkaitan tanpa seijin anda
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama *
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Merokok atau Tidak *
Pekerjaan (Mohon berikan yang spesifik, jangan hanya menyebutkan swasta) *
Pilih yang sesuai dengan pekerjaan anda *
No Whatsapp *
Domisili *
Status *
Jumlah Tanggungan (isi dengan angka) *
Apa prioritas keuangan anda saat ini? (contoh: menikah, beli rumah, lunasi hutang, dll) *
PILIHAN PROTEKSI
Silahkan dipilih yang sesuai dengan kebutuhan anda
Berapa nilai uang pertanggungan yang ingin anda siapkan? (Misalnya: 500 juta/1 Milyar/2 Milyar/3 Milyar, dst) *
Masa bayar yang anda inginkan? *
Frekuensi pembayaran premi yang anda inginkan? (Pembayaran tahunan gratis 2 bulan) *
Apakah anda saat ini sudah memiliki asuransi kesehatan seperti di bawah ini: *
Required
Catatan tambahan, jika ada:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms