JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Bilet z certyfikatem
Jeżeli zakupiłeś bilet z certyfikatem COVID wypełnij poniższą ankietę. Podaj e-mail Zamawiającego:
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i Nazwisko Uczestnika
*
Your answer
Wybierz Wydarzenie, w którym będziesz uczestniczyć:
*
Żubrowisko 2021
Beach Party
Oświadczenia
*
UWAGA! Aby wziąć udział w wydarzeniu wszystkie odpowiedzi muszą być zaznaczone.
Oświadczam, że jestem zaszczepiony/a i posiadam ważny certyfikat COVID.
Zapoznałem/am się i akceptuję regulamin imprezy "ŻUBROWISKO 2021" -->
https://pckul.pl/regulaminy
Nie jestem ja, ani moi najbliżsi domownicy (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) objęci kwarantanną, a każdy z domowników jest zdrowy.
W ciągu ostatnich 24 godzin nie wystąpiły u mnie: gorączka, duszności, katar, kaszel, nie miałem/am styczności z osobami zarażonymi COVID-19 lub z osobami, które przebywają na kwarantannie.
Zobowiązuję się do rezygnacji z udziału w imprezie, w przypadku, gdy wystąpią u mnie lub, któregoś z moich domowników jakiekolwiek objawy mogące świadczyć o zarażeniu COViD-19.
O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Pszczyńskie Centrum Kultury.
Wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowych w przypadku zarażenia COVID-19.
Zapoznałem/am się z obowiązującą klauzulą RODO Pszczyńskiego Centrum Kultury -->
https://pckul.pl/regulaminy
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń – art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
