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健康診断申込
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例：昭和50年5月5日
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例：2520303
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本人住所（都道府県以下）
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本人電話番号（ハイフンを含めず半角で入力してください）
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例：0427433261
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お手元に保険証をご用意ください。
保険証に記載されている
【記号・番号】
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例 12345679・56
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保険証に記載されている
【保険者番号】
*
例 01140000
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自己負担の支払い方法を教えてください
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当日支払い（現金またはクレジットカード）
会社請求（次の質問で会社名と住所を教えてください）
※前の質問で支払いを会社請求と答えた方のみ、会社名と住所と電話番号を教えてください
例 会社名：さがみ生協病院 住所：〒2520303 相模原市南区相模大野6-2-11 電話：0427013311
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ありがとうございました。
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