PROTECTION PLAN 1

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

PROTECTION PLAN 1

Hi, Saya Rina, pemilik Lifeinbiz Network dan insurance advisor berlisensi dari Allianz Life Indonesia.

Protection Plan ini menggunakan plan dari Allianz Life Indonesia dan untuk membantu saya menyiapkan produk yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anda silahkan lengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut!

*Disclaimer: Data bersifat rahasia dan tidak akan diberikan pada pihak ketiga yang tidak berkaitan tanpa seijin anda

Email *

*Value tergantung pada usia dan resiko pekerjaan

Nama Lengkap Sesuai KTP *

Tanggal Bulan Tahun Lahir *

YYYY

Merokok atau tidak *

Tidak

Pekerjaan (Mohon jelaskan secara spesifik) *

Pilih yang sesuai dengan pekerjaan anda *

di luar ruangan

di dalam ruangan

Kadang di luar ruangan kadang di dalam ruangan

Status *

Belum menikah

Menikah

Cerai

Apakah anda saat ini sudah memiliki asuransi kesehatan seperti di bawah ini: *

BPJS

Asuransi Kesehatan dari kantor

Asuransi Kesehatan pribadi

Lainnya

Required

Ilustrasi akan dikirimkan melalui Whatsapp, mohon berikan nomor whatsapp aktif anda *

Penjelasan ilustrasi selengkapnya akan dilakukan melalui zoom call dan jadwal akan dikonfirmasikan melalui whatsapp. *

Saya Mengerti

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms