1°Ciclo Tour

O evento acontecerá dia 21 de agosto de 2022. Faça sua inscrição através desse formulário ou em uma de nossas lojas e retire o seu Kit nos dias 19 e 20 de agosto, no estacionamento da loja matriz da Farmácia Rosário - Av São Carlos, 2359. Para retirar o kit é necessário levar a doação de 1 kg de alimento não perecível, exceto sal.

NOME

*
DATA DE NASCIMENTO

*
CPF
*
TELEFONE
*
ENDEREÇO
*
E-MAIL
*
POSSUI ALGUMA DOENÇA CRÔNICA ? *
Required
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? *
Required
FUMANTE? *
Required
É HIPERTENSO? *
Required
É DIABÉTICO? *
Required
Autorizo o compartilhamento dos meus dados com a Farmácia Rosário para prestação do serviço de Assistência Farmacêutica. *
Required
Autorizo o compartilhamento dos meus dados com a empresa em que trabalho, para que seja feito meu acompanhamento de saúde. *
Required
Autorizo o compartilhamento dos meus dados com operadores de plano de saúde. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy