感染症外来 問診票
※入力の前に、必ず当院へ電話連絡をお願い致します。
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[名前] *
例　たちばな　太郎
[フリガナ] *
例　タチバナ　タロウ
[生年月日] *
例　２０００／１２／３１
MM
/
DD
/
YYYY
[性別] *
[携帯電話番号] *
例　080-1234-5678
[予備連絡先]　ご自宅やご家族など
例　045-961-7835
[ご住所]　※新患の方は必須です
例　227-0046 横浜市青葉区たちばな台２－７－１
[メールアドレス]　 PCR検査結果をお送り致します
※ご希望の方はご記入下さい
症状はいつからですか？ *
該当する日をチェックして下さい
どの様な症状ですか？ *
該当する症状をチェックして下さい
Required
持病はありますか？
持病のある方は病名をご記入下さい
コロナワクチンは接種していますか？ *
おおよその回数でも大丈夫です
コロナ抗原検査は実施しましたか？ *
該当する項目をチェックして下さい
PCR検査は希望されますか？ *
該当する項目をチェックして下さい
お車で来院される方はご記入下さい
例：フリード　白
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