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國立中山大學校內各項捐贈獎助學金申請表
112學年度第2學期申請
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* Indicates required question
1.申請獎學金名稱
*
蘇高秀琴孝行（親）及義行獎助學金
磐石文化原住民學生獎助學金
陳梧桐先生清寒獎助學金
柏緯鐵工股份有限公司清寒獎助學金
吳錦安先生紀念獎學金
張希達校友清寒獎助學金
清輝獎學金
潘勝元獎學金
Required
2.姓名
*
Your answer
3.學號
*
Your answer
4.身份證字號
*
Your answer
5.系所
*
Your answer
6.年級
*
1年級
2年級
3年級
4年級
5年級
Other:
7.手機號碼
*
ex:0912-345678
Your answer
8.E-mail
*
Your answer
9.學業成績GPA
*
Your answer
10.學業成績分數
*
Your answer
11.班級排名(請換算到小數點地2位)
*
Your answer
12.操行成績(請填寫等第即可)
*
Your answer
13.本學期是否有領其他獎學金
*
是
否
14.領取其他獎學金名稱及金額
Ex:xxx獎學金(000元)
Your answer
15.郵局局帳號(14碼)
*
Your answer
16.檢附文件
*
1.在學證明(必附)
2.112學年度學年成績單(必附，須至教務處蓋排名章)
3.全戶新式戶籍謄本或戶口名簿(必附)
4.家庭狀況自述表(必附)
5.低收入戶、中低收入戶證明（非清寒證明請附全戶所得證明)
6.111年全年全戶所得證明
Other:
Required
17.家庭狀況簡述
*
Your answer
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