JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
WIELKOPOLSKIE MALUCHY IDĄ NA TERAPIĘ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego
*
Your answer
Imię i nazwisko dziecka
*
Your answer
Data urodzenia dziecka
*
MM
/
DD
/
YYYY
Wiek dziecka
*
Your answer
Adres zamieszkania
*
Your answer
Czy dziecko posiada diagnozę dot. jego stanu zdrowia?
*
Tak
Nie
Jakie diagnozy posiada dziecko?
*
Pedagogiczną
Psychologiczną
Logopedyczną
Zaburzeń Integracji Sensorycznej
Other:
Required
Proszę napisać czego dotyczy w/w diagnoza i kiedy została wystawiona
Your answer
Jakie zachowania dziecka niepokoją opiekunów / nauczycieli?
*
Your answer
Jakimi działaniami w ramach projektu są Państwo zainteresowani?
*
Diagnoza w kierunku spektrum autyzmu
Diagnoza w kierunku depresji
Diagnoza w kierunku ADHD
Diagnoza w kierunku zaburzeń Integracji Sensorycznej
Terapia psychologiczna
Terapia pedagogiczna
Terapia integracji sensorycznej
Warsztaty wspierające kompetencje społeczno-emocjonalne
Other:
Required
Czy dziecko posiada orzeczenia o niepełnosprawności
*
Tak
Nie
Other:
Zgoda na publikację wizerunku dziecka
*
Tak
Nie
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji projektu
*
Tak
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Fundacja Stado.
Report Abuse
Forms
