კონსულტაცია ოკუპაციურ თერაპევტთან
რეგისტრაცია სპეციალისტთან გადამისამართებისთვის
Sign in to Google to save your progress. Learn more
სახელი და გვარი *
საკონტაქტო ინფორმაცია  (მობილური) *
საკონტაქტო ინფორმაცია  (იმეილი) *
კავშირი ბავშვთან *
ბავშვის დაბადების თარიღი *
MM
/
DD
/
YYYY
ქალაქი/რეგიონი *
გისარგებლიათ თუ არა "მაკ ჯორჯიას" კონსულტაციის მომსახურებით წარსულში? *
გთხოვთ გაგვიზიაროთ ონლაინ კონსულტაციაზე მომართვის მიზეზი: (მოკლედ) *
აქვს თუ არა ბავშვს რაიმე დიაგნოზი? (დიახ პასუხის შემთხვევაში გთხოვთ დააკონკრეტოთ) *
თანატოლებთან შედარებით აქვს თუ არა რაიმე სირთულე ხელებით/თითებით საგნების გამოყენებასთან დაკავშირებით? (მაგ. ფანქრის/კალმის ხელში დაჭერა, პლასტელინით/სათამაშო ცომით გამოძერწვა, მოზაიკის, კუბიკების აწყობა და ა.შ.) *
თანატოლებთან შედარებით  აქვს თუ არა რაიმე სირთულე თვითმოვლის აქტივობების შესრულებისას? (მაგ.  ჩაცმა/გახდა,  ჭამა, ტუალეტის  მოხმარება, პირადი ჰიგიენა და ა.შ.) *
თანატოლებთან შედარებით  აქვს თუ არა რაიმე სირთულე  ბავშვს თქვენი/სხვების ნათქვამის გაგებისას? (მაგ.  აქვს მითითებების / ინსტრუქციის გაგების სირთულე.) *
თანატოლებთან შედარებით  აქვს თუ არა რაიმე სირთულე  საკუთარი აზრების და მოთხოვნილებების გამოხატვისას? (მაგ. აქვს თუ არა ბავშვს ასაკის შესაბამისი ლექსიკური მარაგი, საუბრობს ასაკის შესაბამისად - 1-სიტყვიანი / 2 -სიტყვიანი/ 3-სიტყვიანი წინადადებებით, მოთხოვნილებებს უმეტესად გამოხატას არავერბალურად.) *
თანატოლებთან შედარებით  აქვს თუ არა რაიმე ქცევის სირთულეები? (მაგ. ხშირად არ მიყვება მითითებებს, აპროტესტებს, ავლენს “ხასიათობრივ ტანტრუმებს”.) *
თანატოლებთან შედარებით აქვს თუ არა ახალი ინფორმაციის ათვისებასთან და/ან სწავლასთან დაკავშირებული სირთულეები? (მაგ. სკოლამდელ ასაკში ახალი ინფორმაციის სწავლა/ დამახსოვრება, სასკოლო ასაკში  ბაზისური აკადემიური საგნების ათვისება - წერა, კითხვა, მათემატიკა; ადვილად ეფანტება ყურადღება/ აქვს დაგეგმვის და ორგანიზების სირთულეები.) *
თანატოლებთან შედარებით ახასიათებს თუ არა  გადაჭარბებული ემოციურობა, შფოთვა, ან პირიქით- აპათიურობა? Ხომ არ აქვს ასაკის შეუსაბამო შიშები ან სხვა ემოციური სირთულეები, რომელიც ხელს უშლის ყოველდღიურ ცხოვრებაში? *
ერთვება თუ არა ასაკის შესაბამის თამაშებში? თამაშის პროცესში თანამშრომლობს თუ არა თანატოლებთან ასაკის შესაბამისად? *
იმ  შემთხვევაში თუ იკვეთება რამდენიმე სირთულე: თქვენს მიერ ჩამოთვლილი სირთულეებიდან, რომელია ყველაზე მნიშვნელოვანი? Პირველ რიგში, Რომელ მათგანთან  დაკავშირებით გსურთ ონლაინ კონსულტაციის მიღება ? *
როდის გირჩევნიათ კონსულტაციის მიღება? *
რა ფორმით გირჩევნიათ კონსულაციის მიღება? *
რეგსტრაციის გავლით პასუხისმგებლობას ვიღებ, რომ დავესწრები კონსულტაციას შერჩეულ დროს, ან მივმართავ ორგანიზატორებს კონსულტაციის გაუქმების თხოვნით. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms