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Solicitud de Pre - Selección Academia Fonemi
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Nombre de Madre Y Padre
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Nombre y apellidos de niñ@ y
Fecha de nacimiento
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Edad y Sexo
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Dirección Postal y Teléfonos de Residencia
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Madre - Celular, # de Trabajo, email
*
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Padre – Celular: # de Trabajo: email
*
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Recomendado o Referido por /¿Cómo se enteró sobre la Academia?
*
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Cuestionario completado por
*
Your answer
Describa la dificultades terapéuticas y académicas de su hijo que interfieren con su progreso académico:
*
Your answer
¿Cuáles son sus preocupaciones con relación a su educación?
*
Your answer
Su hijo(a), ¿posee algún diagnóstico del desorden del desarrollo o enfermedad?
*
Your answer
Explique cómo su diagnóstico o enfermedad afecta su desarrollo académico e integración escolar
*
Your answer
¿Presenta buen estado de salud actualmente?
Si la respuesta es no, favor explicar:
*
Your answer
Destrezas del diario vivir
*
¿se viste solo(a)?
¿se pone zapatos solo(a)?
¿come solo(a)?
¿usa el baño sin asistencia?
Desarrollo del habla y lenguaje
¿Cómo describiría el desarrollo del habla-lenguaje de su hijo(a)?
*
No verbal
Posee algunas palabras, pero utilizadas de forma inapropiada
Apropiado, pero rezagado
Normal
Normal, pero es utilizado de forma inapropiada
Avanzado
Si ha habido pruebas de habla-lenguaje, describa el diagnóstico y a qué nivel se encuentran sus destrezas de lenguaje
Describe su lenguaje receptivo y expresivo
*
Your answer
Articulación
*
Problema severo, habla ininteligible
Problema significativo, pero posee algún habla
Inteligible
Articulación pobre, pero su habla es inteligible
Dentro de los límites normales
Observaciones adicionales
*
Your answer
Desarrollo motor: ¿Cómo describiría el desarrollo motor de su hijo(a)?
*
Normal
Retrasado
Avanzado
Describa cualquier dificultad o peculiaridad relacionadas con el desarrollo motor
*
Your answer
Aspectos sociales y conductuales
Describa la adaptación social de su hijo(a):
con niños de su misma edad,
en un grupo de niños y
con adultos
*
Your answer
¿Cómo es la adaptación de su hijo(a) los primeros días de separación?
Your answer
Describa la conducta de su hijo(a):
*
Your answer
Describa la conducta de su hijo(a): ¿posee una conducta adecuada?
*
Si
No
¿posee reglas sociales?
*
Sí
No
¿maneja apropiadamente sus emociones?
*
Sí
No
¿tolera los cambios en rutina?
*
Si
No
¿sigue y comprende instrucciones?
*
Sí
No
¿nivel de actividad apropiado para agruparse?
*
Si
No
¿permanece sentado al realizar tareas?
*
Si
No
¿atención adecuada?
*
Sí
No
¿se distrae con facilidad?
*
Sí
No
¿tiene dificultad recordando lo que se le dijo?
*
Sí
No
¿se auto agrede?
*
Sí
No
¿agrede a niños o adultos?
*
Sí
No
¿responde al NO cesando una conducta
inadecuada o de riesgo?
*
Si
No
Observaciones
*
Your answer
Aspectos académicos
Grado Actual
*
Your answer
Escuela actual o de procedencia:
*
Your answer
Tipo de escuela y c
antidad de estudiantes en su grupo
*
Your answer
¿Tiene un asistente de servicios?
*
Sí
No
¿Cómo califica el interés, motivación y actitud de su hijo(a) hacia la escuela?
*
Your answer
Proporcione información sobre cualquier dificultad personal, social o académica que su hijo(a) haya tenido en la escuela, comenzado por la experiencia más temprana
*
Your answer
¿Cómo describe la experiencia de su hijo(a) en la escuela?
*
Your answer
Su hijo(a), ¿ha recibido ayuda del Programa de Educación Especial?
*
Sí
No
Si respondió sí, favor describir:
*
Your answer
Impresión de los padres
Describa el carácter y personalidad de hijo(a):
*
Your answer
Describa 3 Fortalezas
*
Your answer
Describa 3 Debilidades
*
Your answer
Enumere en orden de preferencia los intereses de su hijo(a) siendo el #1 el de mayor interés:
*
Your answer
En el hogar, ¿cómo describe el ajuste de su hijo(a)?
*
Your answer
Información terapéutica
Terapias que recibe actualmente:
*
Habla y lenguaje
Ocupacional
Psicológica
Describa cuan a menudo son las terapias y la duración
*
Your answer
Como se cubre el costo de las terapias?
(Ejemplo - Privada, Remedio Provisional y Corporación de Dept de Educación)
*
Your answer
Comentarios adicionales:
*
Your answer
Con mi firma acepto que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle que pueda cambiar la determinación de posibilidad de elegibilidad. Además, declaro que estoy autorizado a realizar esta gestión.
Firma y Fecha
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