Додавання даних до анонімної пацієнтської бази лікарів для трансгендерних людей

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

База збирається на волонтерських засадах силами команди ГО "Trans*Generation" за підтримки ГО "Київпрайд". Ми не співпрацюємо із лікарями, не заробляємо на цьому гроші, не розповсюджуємо рекламу. ГО "Trans*Generation" не несе відповідальності за ваш як негативний, так і позитивний досвід, але може скоригувати інформацію у базі за вашими відгуками. Для того, щоб отримати доступ до пацієнтської бази скористайтесь цим посиланням: https://forms.gle/WGwmiVVzinwNxXLQ6

Ваше соціальне ім'я (якщо ви особисто знайомі із командою та спільнотою Trans*Generation, напишіть будь ласка ім'я таким чином, щоб вас можна було впізнати) *

Яким був ваш запит при зверненні за медичними послугами? (ФтМ/МтФ/НБ перехід, психіатрична допомога поза спектром переходу, планове обстеження, хвороби, не пов'язані із трансгендерним переходом тощо) *

Ваша електронна пошта (для уточнень та зворотного зв'язку у разі потреби) *

Посилання на вашу сторінку у будь якій соцмережі, або контакт у Телеграм, Ватсапп тощо (потрібно для перевірки безпеки) *

Ім'я лікаря/лікарки *

Назва клініки (якщо є)

Приблизна дата звернення/консультації *

YYYY

Місто, в якому приймає лікар/лікарка. Якщо онлайн, вкажіть це *

Спеціалізація *

Психіатрія

Ендокринологія

Сімейна медицина

Гінекологія

Урологія

Пластична хірургія

Other:

Контактні дані лікаря/лікарки: номер телефону, пошта, фізична адреса клініки, сайт, тощо *

Цінова політика: *

Фіксований офіційний прайс (наприклад оплата за названі послуги через касовий апарат, переказ на ФОП) Вкажіть ціну у графі "інше"

Пропонує дати хабар (частіше за все фіксована сума "добровільного благодійного внеску" у фонд лікарні або відділення) Вкажіть подробиці у графі "інше"

Безкоштовно

Other:

Required

Подробиці прийому: професіоналізм, прихильність до доказової медицини, обізнаність з теми, коректне/некоректне відношення тощо *

Чи рекомендуєте ви цього лікаря/цю лікарку? *

Вищий рівень, всім раджу!

Так, рекомендую

В принципі нормально

Ні, не рекомендую

Оминайте десятою дорогою!

Маєте ще щось додати або хочете залишити відгук? (Необов'язкове поле)

Даю згоду на збір, обробку та зберігання персональних даних (Інформація публікується в базі конфіденційно, жодні ваші персональні дані не передаються третім особам) *

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms