Farsi Student - COVID 19 Daily Checklist

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

دانشجوی فارسی- چک لیست کووید ۱۹
چک لیست کووید ۱۹ سازمان بهداشت آلبرتا
دانشجویان می بایست هر روز قبل از شرکت در کلاس این چک لیست را پر کنند.
اگر پاسخ شما به هر یک از سوالات بله هست، لطفا در منزل بمانید و بصورت انلاین در کلاس شرکت کنید.
آدرس ای میل از شما گرفته میشود تا اگر در معرض بیماری قرار گرفتید به شما اطلاع داده شود. آدرس ای میل بعد از ۱۴ روز از سیستم حذف میگردد.

Email *

نام و نام خانوادگی *

۱) آیا علائم زیر در شما شروع (یا بدتر) شده اند؟ *

Yes - بله،تب، سرفه، تنگی نفس یا مشکل در تنفس، گلودرد، لرز، درد هنگام قورت دادن اب دهان، ابریزش بینی

No - خیر، من هیچکدام از علائم فوق را ندارم

Required

۲) آیا در ۱۴ روز گذشته، شما یا یک نفر از کسانیکه با شما در منزل زندگی می کند، حضوری و با فاصله ی ۲ متری بدون داشتن هر گونه ماسک با فردی از لیست زیر ارتباط داشته است؟ *

Yes

کسی که سفر کرده: بله خیر

کسی که علائم بیماری کووید ۱۹ داشته: بله خیر

کسی که تایید شده که بیماری کووید ۱۹ دارد: بله خیر

۳) (با انتخاب موارد زیر) شما آگاه و موافق هستید که: من با پذیرش ریسکهای احتمالی در کلاسهای میپل لیف آکادمی شرکت میکنم. میپل لیف آکادمی راهنمای سازمان بهداشت آلبرتا را رعایت میکند و برای محافظت از دانشجویان و پرسنل خود تلاش میکند. در صورت بیماری کووید ۱۹فورا آموزشگاه را در جریان قرار میدهم. میپل لیف آکادمی مسئولیتی در قبال بیماری کووید ۱۹ من ندارد. *

I understand and agree. موافقم

I do not agree. موافق نیستم

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Maple Leaf Academy. Report Abuse

Forms