令和6 年能登半島地震によるJRAT 活動への派遣申込フォーム （和歌山JRAT）
令和6 年能登半島地震によるJRAT 活動への派遣申込フォームになります。

１月１日に発生したM7.6（最大震度７）の令和6年能登半島地震から2週間が経過し、甚大な被害が明らかになってきました。避難生活を余儀なくされている住民も多く、長期的に様々な支援が必要な状況が予想されます。　日本災害リハビリテーション支援協会（JRAT）では1月4日に東京都内（日本リハビリテーション病院・施設協会事務局隣）に中央対策本部を開設、且つ石川JRATによる災害対策本部が金沢医科大学に立ち上がり、支援活動を進めています。

■活動場所 ：石川県被災地域（主に避難所等）

■派遣期間 ：天候や道路事情等により制限されますが4-5日間を上限予定（3日間活動）

（例：活動前日に終電金沢駅着～活動最終日に終電和歌山駅着　等）

■業務内容 ：JRAT 現地対策本部支援業務および避難所支援業務

■問い合わせ先：E-mail：wakayama.jrat@gmail.com　（担当：和歌山県立医科大学　橋本PT）

件名に「令和6 年能登半島地震JRTA派遣について」とご記入ください。

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JRAT関連資格の有無（お持ちの資格全てにチェックをお願いします） *
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JIMTEF災害医療研修コースの受講有無 *
医療業務の経験年数（年数を数字のみで記入ください） *
災害リハビリテーションの経験有無 *
派遣依頼書の宛名（派遣依頼書を事務局よりメールにて送付させて頂きます。その際の所属施設長等の宛名を教えてください。役職　氏名　ともに記載ください。派遣依頼書が必要でない場合はなしと記載ください。）
例）院長　和歌山　太朗　
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派遣業務可能開始日 *
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現地到着予定日（上記派遣業務可能開始日の前日を記載） *
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現地到着予定時刻　（不明な場合は空白で構いません）
派遣業務最終日　（上記派遣業務可能開始日から3日間活動）
例）1月15日が派遣業務可能開始日なら派遣業務最終日は1月17日
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最終日の活動終了時刻（不明な場合は空白で構いません）
Time
:
連絡先電話番号　（ハイフンなしで数字のみ記載ください） *
今回の派遣について 所属勤務先の責任者の了承を得ておりますか？

 *
その他、何かありましたらこちらに記載ください。
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