แบบฟอร์มการสมัครขอ Elective/ศึกษาดูงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลรามาธิบดี สำหรับบุคลากรภายนอกภาควิชาฯ
เพื่อให้การพิจารณาจัดตาราง Elective/การศึกษาดูงาน เป็นไปด้วยความเรียบร้อย ก่อนกรอกข้อมูลด้านล่าง โปรดอ่านและยอมรับเงื่อนไขดังต่อไปนี้

1. การเลือก Elective/การศึกษาดูงาน ให้ท่านเลือกได้เฉพาะ Course ที่ต้องการ เมื่อได้เลือกแล้วจะไม่สามารถขอเปลี่ยนแปลงได้ภายหลัง และต้องทำการเลือกใหม่หากต้องการเปลี่ยนแปลง Course

2. ไม่รับจอง Elective/การศึกษาดูงาน เกินกว่า 1 ปี นับจากวันที่เริ่มจริง

3. การรับ Elective/การศึกษาดูงาน ในแต่ละช่วงเวลา ขึ้นกับดุลยพินิจของภาควิชาฯ เนื่องจากมีการจำกัดจำนวนผู้ที่มา Elective ในแต่ละช่วง  

4. ทางภาควิชาฯ ขอสงวนสิทธิ์ให้ผู้ที่สมัครก่อนมีสิทธิ์ได้เลือกช่วงเวลาก่อน โดยอิงจาก Time stamp ในระบบ และขออนุญาตไม่รับ Elective/การศึกษาดูงาน จากสถาบันเดียวกันมากกว่า 2 คนในแต่ละปีการศึกษา

5. หลังได้รับการยืนยันจากเจ้าหน้าที่ว่าช่วงเวลาที่ท่านเลือกได้รับการอนุมัติ ให้ท่านดำเนินการส่งหนังสือขอมา Elective/การศึกษาดูงาน โดยส่งมาที่ คณบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยให้ส่งถึงภาควิชาฯ ภายในระยะเวลาไม่เกิน 2 เดือนหลังได้รับการยืนยัน

6. เมื่อได้รับหนังสืออย่างเป็นทางการ ทางเจ้าหน้าที่จะดำเนินการติดต่อให้ท่านทราบตาม Email ที่ท่านได้ให้ไว้ และหากภายใน 2 เดือนยังไม่ได้รับหนังสืออย่างเป็นทางการจากท่าน ทางภาควิชาขอสงวนสิทธิ์ยกเลิกการจองของท่านในช่วงดังกล่าว

7. สำหรับบุคลากรของหน่วยงานภายนอกคณะฯ ไม่รับจอง Elective/การศึกษาดูงาน ภายในระยะเวลาน้อยกว่า 3 เดือนก่อนเริ่มการ Elective จริง

8. กรณีที่ไม่ใช่ Elective/การศึกษาดูงาน/ฝึกปฏิบัติ ในหลักสูตรฝึกอบรมแพทย์ประจําบ้าน แพทย์ประจําบ้านต่อยอด และแพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ จำเป็นต้องแนบเอกสารประกอบการพิจารณา ประกอบด้วย ประวัติโดยย่อของผู้สมัคร และหลักฐานแสดงคุณวุฒิด้านวิชาชีพ หรือใบรับรองจากสถานศึกษา โดยส่งมาที่ nattha.jil@mahidol.ac.th

9 กรณีในข้อ 8 อาจมีค่าใช่จ่ายในการศึกษาดูงานหรือฝึกปฏิบัติ โดยเป็นไปตามประกาศคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราการจัดเก็บค่าธรรมเนียมค่าบริการศึกษาดูงานและฝึกปฏิบัติสําหรับบุคคลภายนอกคณะฯ พ.ศ. 2556 (ตาม link ดังนี้ shorturl.at/qERUW)

10. หากเลือก Elective Palliative care เพียงอย่างเดียวให้ส่ง Statement of Purpose ไม่เกิน 1 หน้า A4 มาที่ Email: nattha.jil@mahidol.ac.th เพื่อใช้ประกอบการพิจารณา
 

*** ให้ท่านกรอกแบบฟอร์มด้านล่างนี้เพื่อเลือกช่วงเวลาที่ท่านสะดวก หลังการกรอกแบบฟอร์มนี้จะมีเจ้าหน้าที่ส่ง Email ติดต่อกลับไปภายใน 3 วันทำการ เพื่อยืนยันช่วงเวลาที่ท่านเลือก หากไม่ได้รับ Email ตอบกลับภายในระยะเวลาดังกล่าวให้ติดต่อ คุณณัฐฐา จิระพลังสันติ โทร 02-201-1486 ในเวลาราชการ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้าชื่อ *
กรุณาใส่ชื่อ-นามสกุลของท่าน *
ระดับการฝึกอบรมที่ท่านได้รับอยู่ในปัจจุบัน *
หากท่านระบุระดับการฝึกอบรมเป็นอื่นๆ กรุณาใส่รายละเอียด
สาขาที่ท่านกำลังศึกษาอยู่ในปัจจุบัน *
ระบุสถานศึกษาที่ท่านได้รับการฝึกอบรมอยู่/สถานที่ทำงานในปัจจุบัน *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อได้สะดวก *
Course วิชาเลือกของภาควิชาฯ ที่ท่านต้องการเลือก (เลือกได้เพียง 1 Course) *
ช่วงเวลาที่ท่านต้องการเลือก Elective (กรุณาระบุตัวเลือกอย่างน้อย 2 ช่วงเวลาที่ท่านสะดวก เพื่อให้เจ้าหน้าที่เลือกช่วงเวลาที่เหมาะสมให้แก่ท่าน แต่ละช่วงต้องไม่เกิน 1 เดือน) *
ข้าพเจ้าได้ศึกษาเงื่อนไขการสมัคร Elective/การศึกษาดูงาน ของภาควิชาฯ ดังที่ระบุไว้ข้างต้นของแบบฟอร์มนี้แล้ว และยอมรับการปฏิบัติตามเงื่อนไขดังกล่าว *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy