JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน
เทศบาลตำบลนาคู จังหวัดกาฬสินธุ์
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำนำหน้า
*
นาย
นางสาว
นาง
Other:
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
ถนน
*
Your answer
ตำบล
*
Your answer
อำเภอ
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
คำนำหน้า
*
นาย
นางสาว
นาง
Other:
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
มีความประสงค์ให้ดำเนินการช่วยเหลือ ดังนี้
*
ด้านสาธารณภัย
ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ที่อยู่อาศัย/ด้านทุนการศึกษา/ด้านการช่วยเหลือ รับ-ส่ง ผู้ป่วย)
ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ
ด้านการให้ความช่วยเหลือเกษตรกรผู้มีรายได้น้อย
Other:
รายละเอียดการให้ความช่วยเหลือ
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
