IDENTITÉ - COORDONNÉES
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NOM/ ນາມສະກຸ ນ *
Prénom/ ່ືຊ *
Nationalité/ ສັ ນຊາດ *
Date de Naissance/ ວັ ນເືດອນີປເກີ ດ *
MM
/
DD
/
YYYY
Ville de Naissance/ ແຂວງເກີ ດ *
Téléphone Portable/ ໂທລະສັ ບືມືຖ *
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