JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרת בריאות לתלמיד/ה בראש ירוק
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
קבוצת הגיל של התלמיד/ה
*
Choose
ה'-ו'
ג'-ד'
א'-ב'
גן חובה
שם פרטי תלמיד/ה
*
Your answer
שם משפחה תלמיד/ה
*
Your answer
שם ההורה ממלא
*
Your answer
מס' תעודת זהות הורה ממלא
*
Your answer
אני מצהיר/ה בזאת כדלהלן:
*
מדדתי חום לילדי/ילדתי, ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל-38 מעלות צלזיוס.
ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין לו/לה קשיים בנשימה (למעט מצב כרוני כגוון אסטמה או אלרגיה אחרת).
למיטב ידיעתי ילדתי/ילדתי לא היה/הייתה במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
שבדקתי את נכונות הפרטים אותם סימנתי בטופס זה.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
