2021年度第3回埼大プレテストエントリー
2021年度第3回埼大プレテストエントリーのお申込みフォームです。
以下の内容にすべてご回答ください。

【9/11 増設】
9月23日（木・祝）PM
受付開始　12：50
検査開始　13：10
検査終了　15：25
残り13名
各回先着18名
9/17現在

【受付終了】
9月20日（月・祝）AM
受付開始　9：10
検査開始　9：30
検査終了　11：45

9月20日（月・祝）PM
受付開始　12：50
検査開始　13：10
検査終了　15：25

9月23日（木・祝）AM
受付開始　9：10
検査開始　9：30
検査終了　11：45

【追記】
９月２日までの申込者には、請求（メール）を一斉配信しました。
９月３日以降の申込者には、９月１０日請求（メール）を一斉配信しました。
９月１１日以降の申込者には９月１７日請求（メール）を一斉配信しました。

【注意事項】
支払い期限内にお支払いが確認できない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。
コメントまたはご質問（キャンセル待ちの希望の方は9月20/23日AM開始 9:10のいずれかを希望を明記してください。)
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参加者氏名 *
ふりがな *
性別 *
保護者氏名 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
SOCRAにお通いの方は”なし”と記入してしてください。
当日の緊急連絡先電話番号 *
幼稚園・保育園・こども園名 *
SOCRAにお通いの方は”なし”と記入してしてください。
お通いの幼児教室名（所属がない場合は「なし」） *
SOCRAにお通いの方は”SOCRA ”と記入してしてください。他の教室所属の方は教室名を記入してください。
志望校（複数回あり） *
埼玉大学教育学部附属小学校以外に、考えている方はチェックしてください。
Required
受付終了回
9月20日（月・祝）AM（受付開始 9:10 試験開始 9:30 試験終了11:45)  受付終了
9月20日（月・祝）PM（受付開始 12:50  試験開始 13:10 試験終了15:25) 受付終了
9月23日（木・祝）AM（受付開始 9:10 試験開始 9:30 試験終了11:45)  受付終了
参加希望回 *
保護者向けウェビナー参加希望について *
ウェビナーとは、ウェブセミナーを意味します。Zoomによるオンラインにて、本検査の作問指針、お子様の当日の様子などをお話する予定です。
コメントまたはご質問（キャンセル待ちの希望の方は9月20/23日AM開始 9:10のいずれかを希望を明記してください。)
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