Registratieformulier interviews
Beste,

U kreeg een uitnodiging van uw arts of patiëntenorganisatie om deel te nemen aan een interview om uw mening te geven over gentherapie. Gelieve uw contactgegevens hieronder in te vullen zodat de onderzoekers u meer informatie over de studie naar u kunnen sturen. Het invullen van uw contactgegevens verplicht u op geen enkele manier om deel te nemen aan een interview.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam *
E-mail *
Telefoonnummer
Uw leeftijd *
Wat beschrijft u hetbeste? (Een verzorger is een ouder, wettelijke voogd of familielid van 18 jaar of ouder die voor een patiënt zorgt die jonger dan 18 jaar oud is) *
Voorkeurstaal *
De gegevens die u invult in dit formulier zullen enkel gebruikt worden om u meer informative over het interview te bezorgen en om u te contacteren in verband met deelname. Uw leeftijd wordt gevraagd aangezien alleen personen van 18 jaar of ouder kunnen deelnemen aan een interview. Uw voorkeurstaal wordt gevraagd zodat wij weten in welke taal we u van verdere informatie over de interviews moeten voorzien. Uw gegevens zullen niet met derder worden gedeeld en worden binnen een jaar van ons register verwijderd. Het register waar wij de gegevens in opslaan is Sharepoint aan KU Leuven.Indien u vragen heeft kunt u de onderzoeker contacteren, Eline van Overbeeke, via mail (eline.vanoverbeeke@kuleuven.be) of telefoon (+32 16 37 36 01).
Toestemming *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms