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高雄市居家托育服務中心托育媒合單
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請問您的姓名？
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請問您與幼兒的關係？
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父子
母子
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請問您的聯絡方式？（請填寫可聯繫上您的方式如手機或家電）
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Your answer
請問您的電子郵件信箱？
Your answer
請問您目前住家的地址為何？（請至少填寫至路段，如高雄市苓雅區四維二路）
*
Your answer
請問未來想要托育的行政區為何（請至少勾選一項)
*
鳳山區(服務單位：第一區居家托育服務中心；聯繫電話：07-7196364、07-7199027)
鼓山區、旗津區、前金區、鹽埕區、大寮區、大樹區、大社區、仁武區、林園區、鳥松區(服務單位：第二區居家托育服務中心；聯繫電話：07-2817590、07-2817507)
三民西區：係指民族路以西(服務單位：第二區居家托育服務中心；聯繫電話：07-2817590、07-2817507)
美濃區、旗山區、內門區、六龜區、甲仙區、杉林區、茂林區、桃源區、那瑪夏區(服務單位：第三區居家托育服務中心；聯繫電話：07-6614370)
三民東區：係指民族路以東(服務單位：第四區居家托育服務中心；聯繫電話：07-7137686、07-7137612、07-3850257)
苓雅區(服務單位：第四區居家托育服務中心；聯繫電話：07-7137686、07-7137612、07-3850257)
茄萣區、路竹區、燕巢區、永安區、彌陀區、湖內區、阿蓮區、田寮區、岡山區(服務單位：第四區居家托育服務中心；聯繫電話：07-6158185)
楠梓區、左營區、橋頭區、梓官區(服務單位：第五區居家托育服務中心；聯繫電話：07-5882855、07-5882517)
新興區、小港區、前鎮區(服務單位：第六區居家托育服務中心；聯繫電話：07-8413416、07-8419928)
Required
請問未來想要托育路段的需求為何？（如非住家附近，請協助填寫路段位置）
*
住家附近
Other:
請問幼兒的姓名？
*
Your answer
請問幼兒在家中的排行？
Your answer
請問幼兒的出生年月日？
*
MM
/
DD
/
YYYY
請問托兒的性別？
女
男
Other:
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請問幼兒是否有特殊照顧需求？(如需注意的病史、平時特殊的飲食習慣、照顧時須特別注意事項)
*
Your answer
之後預計的托育時間為何？(如上午8點至下午5點)
*
Your answer
之後預計的送托時間為何？(如自110年3月1日起開始送托)
*
Your answer
請問是否有期待的托育條件？(如托育費用的期待值、托育人員的資格要求等)
*
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