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2021年度静岡県摂食障害フォーラム（当事者）
主催: 静岡県・静岡県摂食障害支援拠点病院（旧静岡県摂食障害治療支援センター）
お問い合わせ: tel 053-435-2295（浜松医科大学医学部附属病院精神科神経科内 静岡県摂食障害支援拠点病院）
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＊9月25日（浜松市）については、定員に達しましたので一旦募集を締め切らせて頂きます。10月16日（沼津市）はまだ空きがありますので、そちらへの参加をご検討下さい（下記より申し込み可能です）。
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１．参加される方のお名前をご記入ください（複数での参加の場合は、全員分のお名前をご記入ください）。
*
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２．お住いの地域をご記入ください（例：静岡市）。
*
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３．ご連絡先（電話番号）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
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４．ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
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５．確認のため、もう一度ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。
*
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６．年齢をご記入ください。
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７．参加希望の日程を選択してください（複数の会場で参加したい場合は別途お申込みください）。＊8月21日（静岡市）及び9月25日（浜松市）は定員に達したため、募集を締め切らせて頂きます（2021年9月3日）。
*
10月16日（土） プラサヴェルデ（沼津市）
８．摂食障害にかかってどのぐらいの期間になるか教えて下さい。
*
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上15年未満
15年以上20年未満
20年以上
９．現在の症状について教えて下さい。（複数回答可）
*
低体重
食事制限
過食
嘔吐、または下剤の乱用
過活動（長時間の運動等）
摂食障害以外の精神疾患の診断がついている
Required
１０．現在の通院状況を教えて下さい。
*
精神科や心療内科に通院中。
精神科や心療内科に入院中。
精神科などにはかかっていないが、小児科、内科、婦人科などで摂食障害のことを相談している。
過去には精神科や心療内科に通院していたが今はしていない。
家族のみ精神科や心療内科で相談している。
摂食障害の問題で医療機関にかかったことはない。
１１．この講座のことを、どのようにしてお知りになりましたか。
*
静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページ
しずおか県民だより
広報しずおか
広報はままつ
病院でチラシを見た
Other:
Required
１２．１１の質問で「その他」とお答えされた方は、どのようにしてお知りになったか教えてください。
Your answer
１３．コメントまたはご質問
Your answer
本回答の送信をもちまして、本講座へのお申し込みを完了と致します。お申込み頂き、ありがとうございます。
今後、COVID-19の影響等で予定に変更が生じた場合は、静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページにてご案内差し上げます。大変お手数ですが、ご確認の程よろしくお願い申し上げます。
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