Program Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej – edycja 2023

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Program Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej – edycja 2023

ANKIETA DIAGNOZUJĄCA - POTENCJALNY ASYSTENT

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

Płeć: *

Kobieta

Mężczyzna

Wiek: *

Poniżej 20 lat

21-40

41-60

61-80

powyżej 80 lat

Miejsce zamieszkania: *

Czernichów

Gilowice

Jeleśnia

Koszarawa

Lipowa

Łękawica

Łodygowice

Milówka

Radziechowy-Wieprz

Rajcza

Ślemień

Świnna

Ujsoły

Węgierska Górka

Żywiec

Czy dostrzega Pan/Pani w swoim otoczeniu (wśród bliskich, sąsiadów itp.) osoby wymagające wsparcia w postaci usług asystenckich?

*

Tak

Nie

Next

Page 1 of 7

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report