JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dry-run vaccinatiecentrum
Simulatie-oefening amnese
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Is dit je 1ste vaccin?
*
Ja
Nee
Allergie voor PEG? (Polyethyleenglycol of macrogol, bv. in zalven, inlaxans movicol)
*
Ja (géén Moderna of Pfizer geven)
Nee
Bent u zwanger?
*
Ja (géén vaccinatie tenzij expliciet op advies van huisarts of toezichtarts)
Nee
Was u de laatste 14 dagen ziek met koorts?
*
Ja (uitstel tot 14 dagen na genezing, nieuwe afspraak)
Nee
Bent u de laatste 14 dagen positief getest op covid? (met of zonder symptomen)
*
Ja (uitstel tot 14 dagen na de test of het einde van de symptomen, nieuwe afspraak)
Nee
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Grobbendonk.
Report Abuse
Forms
