Cuestionario previo al curso MBSR: Abril-Mayo 2023

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Participar en MBSR puede ser desafiante, gratificante y puede proporcionar información para cambios sostenidos en su vida. El programa es un compromiso y se aprovecha al máximo cuando es el momento adecuado para participar. Le pedimos que llene el cuestionario adjunto y lo envie a info@heartwellinstitute.org. Este cuestionario toma aproximadamente 10 minutos para completar. Las preguntas con asterisco son obligatorias!

Email *

Nombre *

Apellidos
*

¿Cuál es el mejor número de teléfono móvil para ti? Es posible que el instructor quiera comunicarse y obtener más información sobre su interés en el programa.

¿Cuál es tu grupo de edad?
*

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

¿Cuáles son tus pronombres preferidos?
*

¿Cuál de los siguientes describe mejor tu raza y/o etnia?
*

Asiático o de las Islas del Pacífico

Negro o Afroamericano

Hispano o Latino

Nativo Americano o Nativo de Alaska

Blanco o Caucásico

Multirracial o Birracial

Una raza/etnia no descrita arriba

¿Cuál es el nivel educativo más alto completado?
*

Menos que diploma de secundaria

Secundaria o equivalente (p.e. GED)

Estudios universitarios, sin título

Grado asociado (p.e. AA, AS)

Licenciatura (p.e. BA, BS)

Maestría (p.e. MA, MS, MEd)

Título profesional (p.e. MD, DDS, DVM)

Doctorado (p.e Ph.D., Psy.D., Ed.D)

Cuál es tu estado civil?
*

Soltero

Casado

No casado pero viviendo con una pareja.

Separado

Divorciado

Viudo

Tienes amigos cercanos o íntimos?
*

Sí

¿Cuál es tu calidad de sueño?
*

Muy mala

Mala

Ni mala ni buena

Buena

Muy buena

¿Tiene antecedentes de abuso de sustancias?

Sí

Clear selection

Enumere los medicamentos recetados que toma

¿Actualmente estás haciendo terapia?
*

Sí

¿Ha estado en terapia en algún momento durante los últimos tres años?
*

Sí

Por favor marque todos los que apliquen. Durante el último MES
*

Considerado suicidio.

Buscó ayuda psiquiátrica

Tuvo pensamientos de muerte o morir

Tuvo impulsos de golpear, herir o dañar a alguien

Tuvo ganas de romper cosas

Tuvo episodios de terror o pánico.

No aplica

Required

Describa brevemente cualquier pérdida o cambio significativo en su vida durante los últimos seis meses.
*

¿Qué es lo que más te importa?
*

¿Qué te da más placer en la vida?
*

¿Cuáles son tus mayores preocupaciones?
*

¿Cuál es su principal motivo para participar en este programa?
*

Enumere tres objetivos personales que tiene para tomar este programa:
*

¿Tiene alguna experiencia previa con la meditación o las prácticas de mindfulness?

¿Cuál es su ingreso familiar?
*

Menor a US $25,000

US $25,000- $50,000

US $50,000 - $100,000

US $100,000- $200,000

US $200,000+

Si se registró para créditos/horas, seleccionar los que aplican para sus licencias

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