JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
UMCC 2024 - FICHA MÉDICA
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Data limite para envio: 10 de maio de 2024
Todos os atletas e pacers devem preencher a Ficha Médica
Modalidade
*
Ultra 217K
Ultra 100K
Ultra 50K
Número do atleta
Your answer
Nome completo
*
Your answer
Sexo
*
Feminino
Masculino
CPF / Passaporte para estrangeiros
*
Your answer
RG (Somente para brasileiros)
Your answer
Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Idade no dia da corrida
*
Your answer
Telefone (Incluir DDD)
*
Your answer
País
*
Brasil
Other:
Cidade
*
Your answer
Endereço Completo/Complemento
*
Your answer
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome do contato de emergência
*
Your answer
Relação com o contato de emergência (Familiar, amigo, cônjuge, etc.)
*
Your answer
Telefone do contato de emergência (Incluir DDD)
*
Your answer
E-mail do contato de emergência
Your answer
Em caso de emergência, algum de seus amigos ou familiares estará participando do evento? (Se sim, informe os nomes. Caso contrário escreva "Não")
*
Your answer
Possui plano de saúde?
*
Amil
Golden Cross
Unimed
Não
Other:
Informe o telefone de contato de emergência do plano de saúde
*
Your answer
Possui seguro viagem?
*
Sim
Não
Em caso de possuir seguro viagem, informe a empresa, contato, nº da apólice e qualquer outra informação importante
Your answer
Se tiver seguro indicar principais coberturas
Your answer
PERFIL PESSOAL:
Grupo Sanguíneo e RH
*
Your answer
Altura (m)
*
Your answer
Peso (Kg)
*
Your answer
Você tem alguma alergia? (Favor considerar: medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes ambientais, etc. Ou escreva "Não".)
*
Your answer
Se tiver alguma alergia, indique a reação:
Your answer
Se tiver alguma alergia, indique o medicamento a ser usado, se houver:
Your answer
Você fuma?
*
Sim
Não
Você foi diagnosticado com asma?
*
Sim
Não
Other:
Você foi diagnosticado com diabetes?
*
Sim
Não
Other:
Você foi diagnosticado com hipertensão?
*
Sim
Não
Other:
Você foi diagnosticado com doença cardíaca, como arritmia?
*
Sim
Não
Other:
Você tem restrição a alimentos? (Sim, especifique ou escreva "Não")
*
Your answer
Medicamentos usados recentemente (Indique o motivo, a dose, a frequência e se você os terá durante a corrida. Caso negativo escreva "Não")
*
Your answer
Histórico de doenças
*
Your answer
Traumas Recentes (Entorses, fraturas, lesões musculares, etc. no último ano)
*
Your answer
Cirurgias ou hospitalizações (Recentes ou relevantes)
*
Your answer
Você já realizou algum teste de esforço físico ou outro tipo de exame cardíaco?
*
Sim
Não
Se você tiver quaisquer condições médicas que possam afetar sua participação durante a prova, descreva-as
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
