Questionnaire de santé 2022
Si vous répondez oui à une question, consultez un médecin pour poursuivre votre pratique sportive, et montrez lui ce questionnaire rempli.
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Nom prénom numeri de licence *
Un membre de votre famille est il décédé d'une cause cardiaque ou inexpliquée durant les 12 derniers mois ? *
Avez vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel, un malaise durant les 12 derniers mois ? *
Avez vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) durant les 12 derniers mois ? *
Avez vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) durant les 12 derniers mois ? *
Avez vous eu une perte de connaissance durant les 12 derniers mois ? *
Si vous avez arrêté le sport pendant plus de 30 jours pour raison médicale, avez vous repris sans l'avis d'un médecin (durant les 12 derniers mois ?) *
Avez vous entrepris un traitement médical longue durée durant les 12 derniers mois ? (hors contraception et désensibilisation aux allergies) *
Ressentez vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, tendinite, luxation, déchirure...) survenu durant les 12 derniers mois ? *
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
Pensez vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *
J'atteste sur l'honneur l'exactitude de mes réponses aux questions de ce formulaire et je reconnais que son envoi équivaut à une signature *
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