BIENVENIDO

Gracias por elegir Mindful Wellness. Nos damos cuenta que empezar consejería es una decisión importante y es posible que tenga muchas preguntas. Este documento está pensado para informarle de nuestras pólizas, las leyes federales y estatales y sus derechos. Si usted tiene otras preguntas o preocupaciones, por favor pregunte y nosotros haremos nuestro mejor esfuerzo para ofrecerle toda la información que necesite. Prácticas de tratamiento, la filosofía, y el plan de limitaciones y riesgos serán discutidos con usted hoy.

POLIZA DE PRIVACIDAD

Reconozco haber sido ofrecido el proveedor "HIPPA Aviso de Pólizas de Privacidad." Están explicados en la póliza mis derechos a ver y copiar mi perfil médico, limitar la divulgación de mi información de salud, y solicitar una emendacióna mi perfil médico. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento por escrito para la liberación de mi información médica, con excepción en que mi terapeuta ya ha hecho revelaciones con mi consentimiento previo.

CONFIDENCIALIDAD Y SITUACIONES DE EMERGENCIAS

Si una situación de emergencia para el cliente o su tutor considera es necesario atención inmediata, por favor llame a Mindful Wellness inmediatamente. Si no hay ninguna llamada regresada dentro de 15 minutos o no puede esperar, el cliente o el tutor entienden que deben contactar los servicios de emergencia en la Comunidad (911) o ir a la sala de emergencias local para esos servicios. Mindful Wellness seguirán los servicios de emergencia con asesoría y apoyo para el cliente o la familia del cliente. Correo electrónico, mensajes de texto, y los sitios de redes sociales no son confidenciales y hay posibilidad de no poder responder.

CUESTIONES DE FINANZAS/SEGUROS

Como una cortesía Mindful Wellness le cobrará a su compañía de seguro, HMO, la persona responsable, o tercer pagador. Su firma da consentimiento que pagos de sus beneficios de seguro sean dirigidos directamente a Mindful Wellness. Su firma también indica que usted entiende que es financieramente responsable a Mindful Wellness por servicios cubiertos o no cubiertos por su seguro médico.

Si usted está utilizando su seguro, le pedimos que pague su copago en el momento de la sesión. Si no está utilizando el seguro, le pedimos pagar la tarifa completa que hemos acordado en el momento de la sesión. En el caso de que usted no ha alcanzado su deducible, Mindful Wellness le cobrará la tarifa contratada con su compañía de seguros cada sesión hasta que el deducible sea satisfecho. Si su compañía de seguro niega el cobro o no cubre tratamiento terapéutico, solicitamos que usted pague el saldo adeudado en ese momento. Si usted tiene un saldo pendiente, Mindful Wellness retiene el derecho de parar servicios adicionales hasta que el saldo sea pagado.

En el caso de que una cuenta haya vencido y sido entregada a una agencia de cobro, el cliente o la parte responsable será responsable de cualquier cobro de colección cargada a Mindful Wellness para recobrar la deuda acumulada. Pedimos que cada cliente autorice el pago de beneficios médicas directamente a Mindful Wellness.

Su firma a continuación indica reconocimiento que ha recibido una copia de lastarifas de Mindful Wellness.

Por último, si usted necesita cancelar o reprogramar una cita, favor decancelar con 24 horas de anticipación, en caso contrario se le cobrará una tarifa de $100. Sufirma a continuación reconoce que usted es el responsable de esta tarifa.

Apreciamos sinceramente su cooperación y en cualquier momento usted tiene preguntas acerca de seguros, cobros, saldos, o pagos no dude en preguntar. Usted puede tener una copia de este formulario si lo solicita.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA TERAPIA

La terapia puede llevar a mejorar el estado de ánimo y la funcionalidad de vida. Sin embargo, a veces puede sentirse peor antes que empiece a sentirse mejor. Esto es debido al hecho de que tengamos que discutir y procesar aspectos desagradables de su vida. Por eso, le pido que me deje saber si usted comienza a pasar sentimientos incomodos y/o empieza a cuestionar continuar la terapia. Aunque Mindful Wellness no proporciona ninguna garantía de resultados, nosotros garantizamos que nuestros terapeutas ejercerán sus mejores esfuerzos profesionales para ayudarle. En cualquier momento que usted decida que su terapeuta no es una buena opción para usted, estaremos dispuestos a ofrecerle un referido.

TARJETA DE CREDITO

Mindful Wellness le pide que tenga una tarjeta de crédito en archivo. Esta tarjeta no será cargada sin comunicarle anteriormente de los cargos pendientes.

Autorizo Mindful Wellness para facturar mi tarjeta de crédito.